Contraception chez la femme adulte et l'adolescente : prescription initiale et suivi

Anamnèse

• Mode de vie (âge, tabac, pratiques sexuelles pour évaluer le risque infectieux), méthodes de contraception utilisées, date des dernières règles, allaitement en cours
• Nombre d'enfants, antécédents de fausses couches et d'interruptions volontaires de grossesse (IVG)
• Antécédents familiaux chez les apparentés au 1er degré d'accidents thromboemboliques veineux ou artériels (âge et si possible circonstances de survenue), hypertension artérielle (HTA), diabète, dyslipidémie
• Antécédents personnels :
  • accidents thromboemboliques veineux ou artériels, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine avec ou sans aura
  • autres antécédents médicaux (cardiovasculaires et neurologiques), chirurgicaux ou gynéco-obstétricaux (notamment infections sexuellement transmissibles (IST), grossesses extra-utérines (GEU), cancers, pathologie ou chirurgie utérine, trophoblastique ou vaginale)
• Traitements en cours (anticiper de possibles interactions médicamenteuses)

Examen physique

• Examen général, poids, taille, IMC, tension artérielle
• Examen gynécologique avec frottis du col utérin à partir de 25 ans. Il peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure, notamment lorsqu'il s'agit d'une adolescente.

Contraception hormonale œstroprogestative (pilule, patch, anneau)

• Cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun

• A renouveler tous les 5 ans en cas de bilan normal et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.
• Voir les contre-indications des contraceptifs oestroprogestatifshas0043f#sMethodeshormonalesoestroprogestatifs#sMethodeshormonalesoestroprogestatifs et la contraception chez la femme à risque cardio-vasculaire.
• Éventuel bilan d'hémostase :
  • antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A
  • à discuter après avis spécialisé (spécialiste de l'hémostase, etc.) en cas d'antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique (survenue chez un apparenté au 1er degré avant l'âge de 50-60 ans)

Dispositif intra-utérin

• Ecarter les risques de grossesse, de GEU et de maladie inflammatoire pelvienne.
• Rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae en présence de facteurs de risque infectieux (IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).
• Ces examens sont gratuits en centre de planification ou d'éducation familiale.

Conduite à tenir en cas d'oubli de pilule

• Carte patiente : Que faire en cas d'oubli de pilule
• Les mesures suivantes s'appliquent pour toutes les pilules (excepté Qlaira® : se référer au RCP) :

Conduite à tenir en cas de retard à la mise en place ou de décollement du patch

• En cas de décollement partiel ou total de moins de 24 heures ou retard d'application de moins de 48 heures :
  • pas de risque de grossesse
  • recoller s'il colle encore (sans ajouter d'adhésif) ou remettre aussitôt un nouveau patch. Une réaction cutanée étant possible, changer de site d'application à chaque changement de patch
• Au-delà, il existe un risque de grossesse : voir contraception d'urgencehas0023f
• Pour plus d'informations, voir le site questionsexualite.fr.

Conduite à tenir en cas de retard à la mise en place ou de perte de l'anneau vaginal

• Anneau resté < 3 heures hors du vagin ou laissé en place entre la 3e et la 4e semaine :
  • pas de risque de grossesse
  • s'il a été expulsé < 3 heures : le réinsérer après l'avoir rincé à l'eau froide ou tiède (ne pas utiliser d'eau chaude)
  • s'il est resté en place entre la 3e et la 4e semaine : mettre aussitôt un nouvel anneau
• Anneau resté > 3 heures hors du vagin ou laissé en place au-delà de la 4e semaine ou intervalle sans anneau > 7 jours :
  • il existe un risque de grossesse : voir contraception d'urgencehas0023f
• Pour plus d'informations, voir le site questionsexualite.fr.

Conduite à tenir en cas de diarrhées

• En cas de diarrhées importantes ou de vomissements dans les 4 heures après la prise d'un comprimé actif, reprendre un comprimé.
• L'efficacité des patchs et anneaux ne sont pas altérées par la survenue de diarrhées ou vomissements.

Observance, tolérance et adéquation de la méthode

• Évaluer l'adéquation de la méthode contraceptive et la satisfaction de la femme.
• Réévaluer les modifications de situation personnelle et les risques en fonction de la méthode choisie.
  • la littérature fait état d'une possible augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel en fonction des doses d'éthinylestradiol contenues dans les contraceptifs oestroprogestatifs.
  • chez les femmes utilisant une contraception oestroprogestative de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4e génération contenant de la drospirénone, le surrisque thrombo-embolique veineux ne justifie pas un arrêt brutal de cette celle-ci. À l'issue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera avec la patiente une autre méthode contraceptive plus appropriée.
• Évaluer l'observance, et réitérer les conseils sur la conduite à tenir en cas d'oubli et sur la contraception d'urgencehas0023f.
• Rappeler les principes de protection contre les IST.
• Refaire une information sur les possibilités de sevrage en cas de tabagisme : voir le dépistage et l’évaluation initialehas0028f et voir les stratégies thérapeutiqueshas0029f.

Examen clinique

• Le suivi médical comporte :
  • une anamnèse : problèmes de santé depuis la dernière consultation, prise de médicaments, effets indésirables
  • un examen physique : examen général, poids, taille, IMC, TA, examen des seins et gynécologique si besoin
  • en cas de DIU : examen gynécologique 1 à 3 mois après la pose pour vérifier sa non expulsion, sa bonne tolérance et l'absence d'inflammation pelvienne puis 1 fois par an
  • un frottis cervico-utérin : voir Dépistage du cancer du col de l’utérushas0044f
  • des examens biologiques : cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun 3 à 6 mois après toute première prescription puis tous les 5 ans si contraception estroprogestative (pilule, anneau ou patch)
• Programmer la consultation suivante à 3 mois avec les résultats biologiques puis généralement une consultation par an ou autant que nécessaire.

Risque cardio-vasculaire et contre-indications selon l'âge

Voir : Contraception chez la femme à risque cardio-vasculaire. 

• Augmentation du risque cardio-vasculaire avec l'âge et modification du rapport bénéfice/risque des méthodes
• La contraception oestroprogestative est contre-indiquée :
   
  • avant 35 ans : en cas de migraines avec aura ; et surrisque de thrombose artérielle à prendre en compte en cas de tabagisme
  • après 35 ans : en cas de tabagisme ou de migraines, avec ou sans aura. La substitution par une méthode progestative seule ou par une autre contraception est recommandée

Péri-ménopause et risque de grossesse

• Le risque de grossesse diminue avec l'âge mais reste possible jusqu'à l'arrêt complet du fonctionnement ovarien (ménopause).
• L'âge de la ménopause ne peut être déterminé de manière précise individuellement :
  • informer sur la nécessité d'être attentive à la survenue de signes évocateurs de ménopause pouvant être masqués en fonction de la méthode choisie
  • réévaluer à chaque consultation l'intérêt de la contraception et sa poursuite jusqu'à la certitude du diagnostic de ménopause (arrêt des règles >1 an)
• En péri-ménopause, il peut être proposé d'interrompre la contraception hormonale pendant quelques mois, tout en conseillant l'usage d'une méthode barrière.

Une consultation gratuite et confidentielle

• De préférence sans les parents, en toute confidentialité et gratuitement (une cotation dédiée permet la prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie).
• Si l'adolescente est accompagnée par ses parents, proposer un temps de consultation uniquement avec elle.
• Informer sur l'existence des centres de santé sexuelle (ex-CPEF), la méthode contraceptive et les actes liés à la contraception.

Anamnèse

• Évoquer les connaissances de la patiente sur la physiologie, les méthodes de contraception connues et/ou utilisées, la compréhension des risques de grossesse, son activité sexuelle, l'exis­tence d'une grossesse antérieure.
• Recueil des antécédents personnels ou familiaux.
• Rechercher des comportements à risque (addictions, dépression, difficultés scolaires, manque de soutien familial, niveau d'éducation et de revenus) et évaluer la possibilité de contrainte ou violence dans les relations sexuelles.

Examen clinique et gynécologique

• Examen clinique :
  • examen général, taille, poids, TA, tension artérielle
  • impor­tance et localisation de l' acnéhas0010f, pilosité
• Examen gynécologique non nécessaire lors de la 1ère consultation, sauf symptômes ou antécédents le justifiant. Il peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure.

Informations à délivrer

• Expliquer que le risque de grossesse existe dès l'apparition des premières règles et dès le premier rapport sexuel.
• Informer sur les différentes méthodes contraceptives disponibles :
  • l'âge en lui-même ne devrait pas limiter le choix de la méthode contraceptive, en dehors de la stérilisation (la nulliparité/nulligestité n'est pas une contre-indication du DIU)
• Rassurer sur les éventuelles craintes des adolescentes :
  • pas de preuve de prise de poids sous pilule oestroprogestative, la relation entre prise de poids et progestatifs seuls est mal documentée
  • acnéhas0010f#sAcneethormonotherapie#sAcneethormonotherapie : effets variables selon la femme et le type de contraception hormonale
  • retour de la fertilité : en général immédiat sauf après injection de progestatif (3 à 12 mois)
  • impact sur les règles : amélioration possible des dysménorrhées sous pilule oestroprogestative, risque de trouble des règles (aménorrhée, spotting)
• Informer sur les préservatifs, les IST y compris le sida : encourager l'utilisation des préservatifs et expliquer concrètement leur utilisa­tion.
• Informer sur la contraception d'urgencehas0023f et sur sa gratuité et son anonymat en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en centres de santé sexuelle (ex-CPEF).
• Informer sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule.