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Dépistage du cancer du col de l'utérus et place du test HPV
Publication par la HAS
01/07/2019
Thématiques
À retenir
- Le dépistage du cancer du col de l'utérus concerne les femmes :
- âgées de 25 à 65 ans inclus
- asymptomatiques
- immuno-compétentes
- vaccinées ou non contre les HPV
- n'ayant pas eu d'ablation du col
- n'ayant pas eu de traitement conservateur pour une lésion précancéreuse ou cancéreuse du col de l'utérus
- Recommandations de dépistage :
- de 25 à 29 ans : maintien des modalités de dépistage :
- type de test : examen cytologique sur prélèvement cervico-utérin (frottis)
- rythme : 2 examens cytologiques à 1 an d'intervalle, puis 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal
- de 30 ans à 65 ans : évolution des modalités de dépistage :
- type de test : test HPV sur prélèvement cervico-utérin (ou sur auto-prélèvement vaginal pour les femmes insuffisamment dépistées)
- rythme : 3 ans après le dernier examen cytologique normal ou dès 30 ans en l'absence d'examen cytologique antérieur, puis tous les 5 ans
- de 25 à 29 ans : maintien des modalités de dépistage :
Epidémiologie
- Près de 3 000 nouveaux cas de cancers invasifs en France et plus de 1 000 décès chaque année.
- Trois quarts des cas diagnostiqués chez des femmes jeunes, âgées de 25 à 64 ans.
- Un taux de couverture du dépistage insuffisant (environ 60 %).
Physiopathologie
- Facteurs de risque de cancer du col utérin :
- persistance d'une infection génitale par un papillomavirus humain (HPV) à haut risque oncogène (facteur nécessaire, mais non suffisant)
- rôle d'autres cofacteurs de risques (viraux, endogènes liés à l'hôte et comportementaux)
- Infection à papillomavirus :
- infection sexuellement transmissible la plus fréquente dans le monde (80% des personnes sexuellement actives seront infectées par ces virus au cours de leur vie)
- les papillomavirus humains sont des virus à ADN de petite taille, très résistants. Il en existe environ 40 types, classés en fonction de leur potentiel oncogène.
| HPV à faible risque ou non oncogènes | HPV à haut risque (HPV-HR) | |
| Exemples | HPV 6 et 11 | 12 HPV cancérogènes avérés dont HPV 16 et 18 (les plus fréquents) |
| Conséquences potentielles | Condylomes | Cancer du col de l'utérus Autres cancers ano-génitaux Cancer de l'oropharynx |
- Evolution d'une infection à HPV :
- asymptomatique dans la majorité des cas et rapidement éliminée (environ 90 % des infections ne sont plus détectables après 2 ans)
- risque de cancer du col de l'utérus (CCU) en cas d'infection persistante
- évolution lente : infection par un HPV à haut risque -> persistance de l'infection -> lésions précancéreuses (curables) -> cancer invasif
Prévention du cancer du col utérin
- Le dépistage du cancer du col de l'utérus doit s'insérer dans une démarche préventive globale intégrant tous les moyens de prévention :
- vaccination
- dépistage et traitement précoce des lésions précancéreuses
- prise en charge adaptée et rapide des femmes atteintes de cancer du col de l'utérus
Population cible du dépistage
- Le dépistage concerne les femmes :
- âgées de 25 à 65 ans inclus
- asymptomatiques
- immuno-compétentes
- vaccinées ou non contre les HPV
- n'ayant pas eu d'ablation du col
- n'ayant pas eu de traitement conservateur pour une lésion précancéreuse ou cancéreuse du col de l'utérus
- Les femmes enceintes (dépistage à réaliser avant 10 SA) sont incluses dans la population cible du dépistage.
Modalités de dépistage
- Du fait du taux de couverture du dépistage insuffisant, le dépistage du cancer du col de l'utérus s'inscrit depuis 2018 dans un programme national de dépistage organisé.
- Les examens de dépistage font l'objet d'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie sans avance de frais, sur présentation du courrier d'invitation.
- Recommandations de dépistage :
- de 25 à 29 ans :
- type de test : examen cytologique sur prélèvement cervico-utérin (frottis)
- rythme : 2 examens cytologiques à 1 an d'intervalle, puis 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal
- De 30 ans à 65 ans:
- type de test : test HPV sur prélèvement cervico-utérin (ou auto-prélèvement vaginal (APV) pour les femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées)
- rythme : 3 ans après le dernier examen cytologique normal ou dès 30 ans en l'absence d'examen cytologique antérieur, puis tous les 5 ans
- de 25 à 29 ans :
Tests de dépistages
- Deux tests sont disponibles (tableau 2) : l'examen cytologique et le test HPV, réalisables tous les deux sur prélèvement cervico-utérin en milieu liquide, permettant ainsi la réalisation des examens réflexes sur le même prélèvement si nécessaire.
- Concernant le test HPV : sa réalisation n'a pas pour objectif d'identifier les infections à HPV en elles-mêmes mais celles associées au risque de développer une lésion cervicale précancéreuse ou cancéreuse.
Tableau 2. Tests de dépistage du cancer du col de l'utérus
| Examen cytologique | Test HPV | |
| Principe du test | Analyse morphologique des cellules du col utérin pour recherche de cellules anormales et précancéreuses | Détection des acides nucléiques des génotypes d'HPV à haut risque (cancérogènes) |
| Modalités de réalisation | Prélèvement cervico-utérin (frottis) par un professionnel de santé | Prélèvement cervico-utérin (frottis) par un professionnel de santé, ou auto-prélèvement vaginal (APV) pour les femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées |
| Avantages | Bonne spécificité (96 et 98 %) | - Meilleure sensibilité (détecte davantage de lésions de haut grade) - Meilleure efficacité de réduction de l'incidence des lésions précancéreuses et des cancers invasifs chez les > 30 ans - Durée de protection plus longue contre les lésions précancéreuses et le cancer invasif après un test négatif - Réalisable en auto-prélèvement |
| Inconvénients | - Sensibilité entre 51 et 53 % - Interprétation subjective et variable selon les observateurs (peu reproductible) | - Spécificité moindre pour détecter les lésions précancéreuses * : détecte des infections transitoires - Risque de sur-diagnostic et sur-traitement chez les femmes < 30 ans ** dont la prévalence des infections à HPV transitoires est élevée |
* Le triage des femmes ayant un test HPV positif représente un enjeu important : voir Conduite à tenir suite à un dépistage anormal.
** Le surtraitement peut entrainer des complications obstétricales lors de grossesses ultérieures.
Indication de l'autoprélèvement vaginal
- L'auto-prélèvement vaginal (APV) peut être considéré comme une alternative au prélèvement cervical par un professionnel de santé pour la réalisation d'un test HPV.
- Il pourra être proposé à partir de 30 ans, aux femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées afin de faciliter leur dépistage.
Place du double immunomarquage p16/Ki67
Au regard des données disponibles, l'utilisation du double immuno-marquage p16/Ki67 en dépistage primaire ou comme test de triage après un test HPV positif n'est pas recommandée.
Conduite à tenir en cas de test anormal
Examen cytologique anormal
- Les résultats cytologiques anormaux sont :
- ASC-US : cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée
- ASC-H : présence de cellules malpighiennes atypiques ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
- LSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade
- AGC : anomalies des cellules glandulaires
- HSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
- Les recommandations ci-dessous (tableau 3) sont formulées par l'INCa
Tableau 3. Conduite à tenir selon les résultats d'un examen cytologique anormal
| Résultats | Conduite à tenir (hors femme enceinte) | Conduite à tenir chez la femme enceinte |
| ASC-US | - Recherche d'HPV à haut risque recommandée par un test HPV réflexe sur le même prélèvement
- Pas de colposcopie ni de cytologie répétée en 1ère intention | Cytologie recommandée dans les 2 à 3 mois après l'accouchement |
| ASC-H | Faire une colposcopie | Colposcopie systématique recommandée |
| LSIL | - Colposcopie recommandée en 1ère intention - Pas de test HPV en 1ère intention | Cytologie recommandée dans les 2 à 3 mois après l'accouchement |
| AGC | - Test HPV recommandé en 1ère intention - Si patiente > 45 ans, une exploration endo-utérine (échographie pelvienne et biopsie endométriale) est recommandée, indépendamment du test HPV | Colposcopie systématique recommandée |
| HSIL | Faire une colposcopie B | Colposcopie systématique recommandée |
- Autre situation rencontrée moins fréquemment, l'adénocarcinome in situ (AIS) : réaliser une exérèse cylindrique et un curetage endocervical pour examen histologique.
Figure 1. conduite à tenir selon le résultat de l'examen cytologique (femmes entre 25 et 29 ans, hors grossesse)
Examen cytologique réflexe = examen cytologique réalisé sur le même prélèvement
* En cas d'impossibilité de réaliser une colposcopie ou un double immuno-marquage, une cytologie peut être proposée à 12 mois avec un contrôle à 24 mois. Dès la 2ème anomalie à la cytologie, la colposcopie devient indispensable.
** Se référer aux recommandations de l'INCa 2016
Test HPV positif chez les 30 à 65 ans
Figure 2. conduite à tenir selon le résultat du test hpv (femmes de 30 à 65 ans)
Examen cytologique réflexe = examen cytologique réalisé sur le même prélèvement
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