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Sevrage tabagique : dépistage et évaluation initiale
Publication par la HAS
15/10/2014
Thématiques
À retenir
- L'objectif principal est d'obtenir l'abstinence totale et son maintien sur le long terme.
- Le dépistage doit être systématique et régulier. Il peut être fait à l'aide de quelques questions simples.
- La dépendance au tabac peut être évaluée par le test de Fagerström.
- Penser à évaluer les comorbidités et les co-addictions, qui diminuent les chances de succès du sevrage tabagique.
- Le niveau de motivation à l'arrêt peut être évalué à l'aide de l'échelle des modifications de comportement ou une échelle visuelle analogique. Il est recommandé d'adapter son attitude à la motivation et au degré d'ambivalence du patient.
- Pour la stratégie thérapeutique, consulter le guide dédié has0029f.
Algorithme de prise en charge
Figure 1. Algorithme de prise en charge
Épidémiologie
Conséquences
- Le risque de complications associées au tabagisme est lié à la durée et à la quantité fumée, sans seuil au-dessous duquel fumer soit sans risque. Même les petits fumeurs ont un taux de mortalité significativement augmenté.
- Le tabagisme est :
- responsable de 25 % de l'ensemble des cancers et de 90 % des cancers broncho-pulmonaires en France
- la 1ère cause de mortalité cardio-vasculaire évitable
- responsable de la réduction de la fertilité de l'homme et de la femme et de la diminution de chance de succès en cas d'assistance médicale à la procréation has0030f : il augmente le risque de fausses couches, de grossesses extra-utérines et de morbidité et mortalité périnatales
- Le tabagisme passif serait responsable de :
- 1 % du taux de mortalité mondiale
- l'augmentation du risque des maladies respiratoires infantiles
Bénéfice de l'arrêt
- Réduire la consommation peut être une stratégie dans le cadre de la prise en charge has0029f. Cela ne doit pas être un objectif en soi car cela n'entraîne pas de bénéfice en termes de santé à long terme.
- L'arrêt du tabac permet de diminuer la mortalité totale globale, et celle liée aux maladies cardiovasculaires et au cancer broncho-pulmonaire particulièrement.
- Il n'est jamais trop tard pour arrêter, il existe toujours un bénéfice à l'arrêt quel que soit l'âge :
- arrêter à 40 ans améliore l'espérance de vie de 7 ans
- arrêter à 50 ans l'améliore de 4 ans
- arrêter à 60 ans l'améliore de 3 ans
Dépistage
Qui dépister ?
- Il est recommandé que tous les patients soient questionnés sur leur consommation de tabac de façon systématique et que leur statut de consommation soit renseigné de façon régulière A.
- On recommande de dépister plus spécifiquement AE :
- lors de la 1ère consultation
- les autres formes d'utilisation du tabac (prisé, mâché, cigare, pipe, narguilé, snus, joint de cannabis, etc.)
- chez les jeunes enfants : relever le statut tabagique des parents
- chez les enfants/adolescents : poser la question en consultation individuelle, en rappelant la confidentialité et le secret professionnel
- chez la femme en projet de grossesse
- chez la femme enceintehas0030f : poser la question de son statut tabagique antérieur à la grossesse, puis évaluer le tabagisme de l'entourage et enfin sur son éventuel tabagisme actuel
- chez la femme en post-partumhas0030f : réévaluer le statut tabagique même si la femme a arrêté de consommer pendant la grossesse (risque élevé de rechute après l'accouchement)
- chez les fumeurs : rechercher d'éventuelles pathologies associées au tabagisme (BPCO, insuffisance respiratoire, insuffisance coronarienne, pathologie vasculaire)
Comment dépister ?
Tableau 1. Recommandations de marche à suivre du dépistage à la prise en charge
| Poser la question : « Fumez-vous ? » | |||
OUI « Avez-vous déjà envisagé d'arrêter de fumer ? » | NON « Avez-vous déjà fumé ? » | ||
| OUI | NON | Sevrage en cours/récent | Sevrage ancien |
| - Evaluer les croyances et attentes du patient : « Qu'est-ce que vous apporte le fait de fumer ? » « Pour quelles raisons souhaiteriez-vous cesser de fumer ? » « Avez-vous peur d'arrêter de fumer ? si oui, pour quelles raisons ? » - Evaluer l'usage et la dépendance - Conseiller d'arrêter - Evaluer la motivation | - Conseiller d'arrêter - Informer : « Savez-vous qu'il existe des moyens pour vous aider à arrêter de fumer et de soulager les symptômes de sevrage ? » - Laisser la porte ouverte : « Sachez que je suis disponible pour en parler quand vous le désirerez. » - Proposez une approche de réduction de la consommation dans un objectif d'arrêt | - Lui faire exprimer les bénéfices de l'arrêt et les valoriser : « Vous avez pris une décision bénéfique pour votre santé. » - Evaluer les envies et leur gestion - Laisser la porte ouverte : « Sachez que je suis disponible pour vous aider si vous craignez de rechuter. » - Proposer l'application d'e-coaching de Tabac Info Service | - Laisser la porte ouverte : « Sachez que je suis disponible pour vous aider si vous craignez de rechuter. » - Y penser lors d'événements de vie à risque |
Évaluation de la dépendance
Test de Fagerström
- La dépendance est évaluée par le test de dépendance à la cigarette de Fagerström A en 2 (tableau 2 ) ou 6 questions (tableau 3 ) :
Tableau 2. Test de Fagerström simplifié en 2 questions
| Question | Réponse | Score |
| Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? | ≤ 10 | 0 |
| 11 à 20 | 1 | |
| 21 à 30 | 2 | |
| ≥ 31 | 3 | |
| Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? | ≤ 5 minutes | 3 |
| 6 à 30 minutes | 2 | |
| 31 à 60 minutes | 1 | |
| ≥ 1 heure | 0 | |
Interprétation selon les auteurs : | 0-1 : pas de dépendance 2-3 : dépendance modérée 4-6 : dépendance forte | |
Tableau 3. Test de Fagerström en 6 questions
| Question | Réponse | Score |
| Le matin, combien de temps après être réveillé(e), fumez-vous votre première cigarette ? | ≤ 5 minutes | 3 |
| 6 à 30 minutes | 2 | |
| 31 à 60 minutes | 1 | |
| ≥ 1 heure | 0 | |
| Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit (ex: cinéma, bibliothèque) ? | Oui | 1 |
| Non | 0 | |
| A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? | A la première de la journée | 1 |
| A une autre | 0 | |
| Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? | ≤ 10 | 0 |
| 11 à 20 | 1 | |
| 21 à 30 | 2 | |
| ≥ 31 | 3 | |
| Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? | Oui | 1 |
| Non | 0 | |
| Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? | Oui | 1 |
| Non | 0 | |
Interprétation selon les auteurs : | 0-2 : pas de dépendance 3-4 : dépendance faible 5-6 : dépendance moyenne 7-10 : dépendance forte ou très forte | |
Les autres critères de dépendance (ignorés dans le test de Fagerström)
- On peut aussi considérer que le patient est dépendant s'il présente un des critères suivants :
- patient ayant rechuté après une tentative d'arrêt
- patient continuant à fumer malgré les conséquences de son tabagisme sur sa santé (ex. : BPCO, artérite, cancer, etc.), ou les risques encourus dans certaines situations spécifiques (ex. : intervention chirurgicale, grossesse, etc.)
- patient en souci constant d'approvisionnement de tabac (par exemple : craint d'être à court de tabac)
- Ou pour un diagnostic de certitude, s'il présente au moins 3 des manifestations de dépendance de la CIM-10 au cours de la dernière année.
Évaluation des comorbidités anxieuses et dépressives
- Les troubles anxieux et dépressifs, antérieurs ou concomitants au tabagisme, diminuent les chances de succès du sevrage tabagique.
- Il est recommandé de les repérer et de suivre leur évolution durant le sevrage tabagique.
- L'évaluation des comorbidités psychiatriques et de leur évolution peut être aidée par l'utilisation d'autoquestionnaires :
Évaluation des co-consommations
- Il est recommandé d'évaluer la consommation d'autres substances psychoactives AE :
- alcool via le questionnaire CAGE-DETA
- cannabis via le questionnaire CAST
- opiacés, cocaïne, médicaments, etc.
- Il est recommandé d'évaluer l'existence d'addictions comportementales.
Conseil d'arrêt
- Le conseil d'arrêt consiste à indiquer à un fumeur, prêt ou non à arrêter de fumer, qu'il est bénéfique pour sa santé d'arrêter. Il est doit être délivré par tout professionnel de santé A.
- Il est recommandé de AE :
- demander au patient s'il est d'accord pour parler de sa consommation de tabac
- préférer les formulations liées à la santé : « bon/mauvais pour la santé ; bénéfices/risques »... plutôt que d'utiliser les termes « bien » ou « mal » qui peuvent être perçus comme un jugement moral
- rappeler que l'arrêt du tabac n'est pas qu'une question de volonté mais qu'il s'agit d'une addiction qui peut nécessiter une prise en charge thérapeutique par un professionnel
- informer toutes les personnes sur le caractère nocif du tabagisme passif A
- Tous les produits du tabac sont nocifs. Il n'est pas recommandé de proposer au patient de remplacer un type de tabac par un autre A.
- Conseiller d'arrêter de fumer d'une manière claire et personnalisée AE (tableau 4 ).
Tableau 4. Exemples de formulation de conseils d'arrêt
| Conseiller d'arrêter de fumer d'une manière claire |
|
| Personnaliser le conseil d'arrêt : relier la consommation de tabac 1. aux symptômes et aux problèmes de santé du patient |
|
| 2. aux risques du tabagisme passif pour les enfants et les autres membres du foyer |
|
| 3. aux coûts économiques et sociaux. |
Évaluation de la motivation à l'arrêt
- Il est recommandé d'évaluer la motivation à arrêter de fumer AE et de proposer une prise en charge systématique en adaptant son attitude à la motivation et au degré d'ambivalence du patient C.
- Pour la stratégie thérapeutique, consulter le guide dédié has0029f.
- La mesure du CO expiré peut être utilisée avec l'accord du patient pour renforcer la motivation du patient notamment chez les femmes enceintes AE.
Modèle descriptif des changements de comportements
- La motivation du patient et le stade où se situe le patient dans son processus de changement peuvent être évalués à l'aide du modèle descriptif des changements de comportements développé par Prochaska et DiClemente (tableau 5 ).
- Ce modèle suppose que les fumeurs passent en général par une série d'étapes avant d'arrêter de fumer.
- Ce modèle permet d'adapter l' attitude thérapeutique du professionnel de santéhas0029f selon le degré de motivation du patient.
Tableau 5. Modèle descriptif des changements de comportements
| Stade de changement | Description | Exemples |
| Pré-intention | Le patient ne pense même pas à arrêter de fumer, le tabagisme n'étant pas perçu comme un problème. | « Pour moi, fumer n'est pas plus dangereux que la pollution qui nous entoure ! » « Pas maintenant » « Vous savez, j'arrête quand je veux » |
| Intention | Le patient commence à percevoir le tabagisme comme un problème. Il est ouvert à la discussion sur l'arrêt du tabac, même s'il est ambivalent. Il montre son intention d'arrêter. | « Oui, c'est vrai que j'aimerais bien arrêter de fumer, mais ce n'est pas si simple » « Il serait temps pour moi d'arrêter de fumer, mais d'un autre côté, ça me détend tellement ! » |
| Prise de décision | Le patient montre clairement sa volonté d'arrêter de fumer, mais il s'inquiète souvent en anticipant les difficultés à venir. Il prend sa décision et élabore la méthode pour y parvenir. | « Cette fois, c'est décidé, je vais arrêter de fumer » |
| Action | Le patient a entrepris son sevrage. Il met en œuvre sa décision. | « Ça y est, je ne fume plus ! » |
| Maintien | Le patient est heureux d'avoir réussi le sevrage. Il s'efforce de prévenir ou d'éviter une rechute et ainsi de consolider les progrès effectués pendant la phase d'action. | « Vous savez, je suis très heureux d'avoir réussi à arrêter, et j'espère tenir...» |
| Rechute | Le patient se sent souvent coupable et découragé. | « J'ai recommencé à fumer, je m'en veux tellement ! » |
Échelle analogique d'évaluation de la motivation
Figure 2. Échelle analogique d'évaluation de la motivation
Particularités chez la femme enceinte
Voir has0030f
Auteurs de la synthèse
Médias
Medias
(2)
