Sevrage tabagique : stratégies thérapeutiques

Psychothérapies

Différentes formes d'accompagnement ont montré leur efficacité :

• du simple soutien psychologique : c'est la thérapie de soutien
• aux thérapies structurées comme les thérapies cognitivocomportementales (TCC), nécessitant une formation thérapeutique spécifique validée

Entretien motivationnel

• Il est recommandé de renforcer la motivation du patient à arrêter de fumer à l'aide de l'entretien motivationnel ebm01142 B.
• Il se fonde sur l'idée qu'une personne n'arrivera à des changements que si la motivation vient de la personne elle-même.
• Les séances longues sont plus efficaces que des séances courtes. Il est possible de proposer plusieurs consultations dédiées d'environ 20 minutes.
• Pour mieux comprendre, consulter : « modèle descriptif des changements de comportements » has0028f

Soutien téléphonique : Tabac Info Service 3989

• Proposer un soutien téléphonique si un patient ne souhaite pas s'aider du contact direct d'un professionnel de santé A.
• Le soutien téléphonique est d'autant plus efficace que les rendez-vous téléphoniques sont nombreux et fréquents A.
• Modalités : la ligne Tabac Info Service (3989) est accessible gratuitement de 8h à 20h du lundi au samedi. Outre l'information, l'orientation et le conseil simple, cette ligne d'aide offre aux fumeurs la possibilité d'être mis en relation avec un tabacologue.

Outils d'autosupport : site internet et application mobile

• Proposer des outils d'autosupport si un patient ne souhaite pas l'aide d'un professionnel de santé A.
• Modalités : proposer le site internet Tabac Info Service et son application mobile.

Bénéfices

• Les TNS, quelle que soit leur forme, sont plus efficaces dans l'arrêt du tabac que l'absence de traitement ou le placebo.
• Les TNS augmentent significativement l'abstinence à 6 mois.
• L'utilisation des TNS aide à éviter le phénomène de compensation en cas de stratégie de réduction de la consommation.

Effets indésirables

• Aucun effet indésirable grave n'a été identifié.
• Les principaux effets indésirables sont : céphalée, dysgueusie, hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie au niveau des tissus mous de la cavité buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sècheresse de la bouche et/ou de la gorge.
• L'utilisation des TNS sur une longue période (5 ans) a montré leur innocuité à long terme (jusqu'à 7,5 ans).

Modalités

• Recommandés en 1ère intention A.
• Utilisation possible dès l'âge de 15 ans A.
• Posologie conseillée à l'initiation : 1 cigarette = 1 mg de nicotine (équivalent non consensuel).
• A dose suffisante et sur une durée suffisamment prolongée, d'au minimum 3 mois B et peuvant être prolongés aussi longtemps que nécessaire AE.
• La combinaison d'un timbre transdermique avec une forme de TNS à absorption rapide (gomme, inhaleur, etc.) est plus efficace qu'une forme unique de TNS.
• Arrêt immédiat du tabac recommandé.
• Chez les patients ne souhaitant pas ou n'arrivant pas à arrêter, une réduction de consommation progressive sous TNS en vue d'un arrêt complet est possible, y compris chez les femmes enceintes et les patients souffrant de maladie cardio-vasculaire.
• Galénique : voir Tableau 1 .

Varénicline et bupropion

• Ces médicaments sont recommandés en 2nde intention AE.
• Avant de prescrire ces médicaments, vérifier que les traitements recommandés en 1ère intention ont été bien conduits, à dose efficace et suffisamment longtemps ; et que l'échec a été exploré sous tous ses aspects AE.
• La varénicline et le bupropion sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou qui allaitent has0030f.
• Il est recommandé de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) lors de la prescription AE.
• Ces médicaments nécessitent une surveillance étroite des patients AE en raison de la possibilité de survenue d'effets indésirables graves (voir tableau 3 ).

Activité physique, acupuncture, hypnothérapie

• Leur bénéfice n'est pas établi. Toutefois, il n'y a pas de raison objective de dissuader le patient d'utiliser ces approches en plus des traitements recommandés AE.
• Informer d'emblée les patients des thérapeutiques dont le bénéfice est établi et maintenir l'accompagnement du patient, afin d'être en mesure de lui proposer les stratégies recommandées si nécessaire AE.

Autres traitements pharmacologiques

Clonidine, cytisine, lobéline, antagonistes et agonistes partiels des opiacés, mécamylamine, buspirone, diazépam, doxépine, méprobamate, ondansétron, métoprolol, oxprénolol, propranolol, nicobrevin.

Méthode de la fumée aversive

Cette méthode non recommandée AE consiste à fumer à un rythme soutenu jusqu'au surdosage dans l'objectif de ressentir des effets aversifs : nausée, malaise, maux de tête, mal de gorge, toux, etc.

Cigarette électronique

• Son utilisation n'est pas recommandée dans le sevrage tabagique ou la réduction de la consommation de tabac AE.
• Du fait des substances contenues dans les cigarettes électroniques par rapport à celles contenues dans le tabac, les cigarettes électroniques sont supposées être moins dangereuses que le tabac. Si un fumeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés, l'utilisation de la cigarette électronique ne doit pas être déconseillée mais doit s'inscrire dans une stratégie d'arrêt avec accompagnement AE.

Symptômes de sevrage

• Les symptômes de sevrage, tels que les troubles de l'humeur, l'insomnie, l'irritabilité, la frustration, la colère, l'anxiété, les difficultés de concentration, l'augmentation de l'appétit et la fébrilité doivent être anticipés et surveillés.
• Le patient peut être orienté vers un spécialiste des TCC si besoin AE.
• En cas de symptômes de sevrage persistants, augmenter la dose de TNS A.

Gestion des envies impérieuses de fumer

Voir le site Tabac Info Service

Surveillance du poids

• L'arrêt du tabac peut entraîner une prise de poids parfois importante.
• Les données disponibles montrent que le bénéfice de l'arrêt de la consommation du tabac sur le risque cardio-vasculaire est significatif même en cas de prise de poids.
• L'évolution du poids doit être surveillée au cours du sevrage AE.
• Pour éviter ou limiter la prise de poids, il est recommandé de conseiller au patient des méthodes et thérapies non médicamenteuses : diététique, activité physique, voire aide psychologique spécifique AE.
• Il peut être approprié, en plus des méthodes et thérapies non médicamenteuses, de prescrire un TNS qui peut aider à limiter la prise de poids C.

Surveillance de la consommation d'alcool ou d'autres substances

• Être attentif à une éventuelle majoration des consommations d'alcool, de cannabis, ou d'autres substances psychoactives AE.
• En cas de majoration des consommations, explorer un état anxieux ou dépressif sous-jacent ainsi que l'existence d'une co-addiction AE.

Suivi

• Un suivi hebdomadaire est recommandé dans un premier temps, puis mensuel pendant les 3 à 6 mois suivants B.
• Des consultations par téléphone peuvent être nécessaires entre les consultations des premières semaines AE.
• Signaler sa disponibilité au patient en cas de besoin aussi bien pendant la période de sevrage qu'au-delà, pour prévenir les risques de rechute AE.

Avant le début du sevrage

• Distinguer un faux pas (consommation ponctuelle) d'une rechute (consommation prolongée) AE.
• Envisager la possibilité de faux pas et de rechute afin de la dédramatiser et de la considérer comme une étape vers la réussite AE :
  • une situation à risque bien gérée a pour conséquences une augmentation du sentiment d'efficacité personnelle et une baisse du risque ultérieur de rechute
  • une situation à risque mal gérée induit une baisse du sentiment d'efficacité personnelle (honte, culpabilité, perte de contrôle) et une attente des effets positifs du tabac. Cet état facilite le passage à la reprise de la consommation, qui peut induire un effet de « violation de l'abstinence ». Le risque de rechute est alors très important
• Aider le patient à anticiper les risques de rechute (adaptation des colonnes de Beck à la prévention de la rechute ; fiche outil patient) en repérant :
  • toute pensée pouvant conduire à la prise d'une cigarette, à la faire noter par le patient pour l'identifier, l'explorer et l'exploiter de manière positive AE
  • les situations incitant habituellement le patient à fumer AE

En cas de faux pas ou de rechute

• Réévaluer le stade de changement auquel est revenu le patient.
• Analyser avec le patient :
  • le contexte du faux pas ou de la rechute : les facteurs associés et les situations déclenchantes : où, comment, avec qui ? Est-ce une situation identifiée mais non gérée ou une situation non identifiée au préalable ?
  • les conséquences du faux pas ou de la rechute :
    • bénéfices secondaires de la rechute : effets positifs immédiats de la reprise de la consommation
    • émotions et croyances liées à la rechute
• Se méfier de l'effet de violation de l'abstinence qui fait que, par déception, dévalorisation, ou culpabilité, le faux pas se transforme en rechute.
• Rappeler que les faux pas sont prévisibles et font partie des étapes vers la réussite.
• Rechercher face à un faux pas ou une rechute :
  • une dépendance physique mal substituée (TNS insuffisant)
  • un trouble anxio-dépressif sous-jacent
  • une prise de poids
  • des situations à risque

Réduction de la consommation de tabac

• La stratégie de réduction de la consommation peut être utile chez certains patients ne souhaitant pas ou n'arrivant pas à arrêter B.
• Elle peut être considérée comme une étape possible vers l'objectif principal qui est l'arrêt de la consommation de tabac B.
• Les TNS peuvent être utilisés comme un substitut partiel ou total du tabac, à court ou à long terme AE (hors spray buccal qui nécessite un arrêt total du tabac).
• L'utilisation des TNS permet d'éviter le phénomène de compensation et augmente les chances d'arrêt à long terme.

Arrêt temporaire de la consommation

• A défaut d'un arrêt définitif, l'abstinence temporaire est recommandée à l'occasion d'une grossessehas0030f ou d'une intervention chirurgicale (au moins 6 semaines avant B) afin de réduire les risques obstétricaux ou péri-opératoires.
• Dans le cas d'une abstinence temporaire contrainte (hospitalisation, transports, lieux publics, etc.), l'objectif est de soulager les symptômes de sevrage, qui peuvent en outre renforcer l'addiction.
• L'abstinence temporaire volontaire ou contrainte permet d'expérimenter et d'identifier la capacité du patient à arrêter. Elle pourra être utilisée ultérieurement par le professionnel de santé comme un élément positif de compétence acquise afin de valoriser les capacités d'arrêt du patient.