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Contraception chez la femme en post-partum
Mise à jour par la HAS
01/07/2019
Thématiques
À retenir
- Il existe un retour de fertilité à partir du 21ème jour après l'accouchement : une contraception n'est donc pas nécessaire avant ce délai.
- Le choix d'une méthode doit prendre en compte :
- l'allaitement éventuel
- le risque thromboembolique veineux majoré durant la grossesse et dans les premières semaines post-partum (jusqu'à 42 jours, c'est-à-dire 6 semaines)
- les pathologies survenues pendant la grossesse
- Les préservatifs (masculins, féminins) représentent la seule méthode de contraception efficace contre les infections sexuellement transmissibles.
Synthèse des méthodes utilisables
- Démarrage de la contraception : différentes méthodes sont utilisables, sous réserve du respect des modalités de prescription et des contre-indicationshas0043f.
Tableau 1. Délai de mise en route d'une contraception après un accouchement
| Allaitement | Pas d'allaitement | |
|---|---|---|
| Estroprogestatifs (pilule, anneau vaginal, patch transdermique) | A partir de 6 mois après l'accouchement |
|
| Progestatifs (pilule, implant SC, injection intramusculaire) | A partir de 21 jours après l'accouchement | |
| Dispositif intra-utérin (au cuivre ou Lévonorgestrel) | A partir de 4 semaines après l'accouchement | |
| Méthodes barrières | Préservatifs à privilégier si une méthode barrière doit être choisie en post-partum Diaphragme, cape cervicale et spermicides : à partir de 6 semaines après l'accouchement | |
| Méthodes dites naturelles | Aménorrhée lactationnelle (MAMA : méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée), sous certaines conditions | |
| Méthodes d'abstinence périodique et d'auto-observation utilisables seulement après retour des règles (nécessité d'avoir eu au moins 3 cycles réguliers). | ||
| Méthodes de stérilisation | Soit dans les 7 jours après l'accouchement, soit à partir de 42 jours (6e semaine) après l'accouchement Délai de réflexion de 4 mois entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation | |
Particularités de la prescription et du conseil chez la femme en post-partum
- Le choix d'une méthode doit prendre en compte :
- l'allaitement éventuel
- le risque thromboembolique veineux majoré durant la grossesse et dans les premières semaines post-partum (jusqu'à 6 semaines)
- les pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite, etc.)
- La consultation du post-partum (6 à 8 semaines après l'accouchement), obligatoire et prise en charge à 100%, doit permettre de confirmer le choix contraceptif abordé pendant la grossesse, son renouvellement éventuel, sa surveillance ou la pose d'un dispositif de longue durée (DIU, implant).
- Il n'y a pas de reprise de l'ovulation avant le 21ème jour après l'accouchement : une contraception n'est donc pas nécessaire avant ce délai.
- Informer sur :
- les différentes méthodes contraceptives utilisableshas0043f chez la femme qui allaite ou non : mode d'emploi, efficacité en pratique courante, durée d'utilisation, contre-indications, risques et effets indésirables possibles (notamment sur l'enfant allaité, le volume de lait, etc.), autres avantages non contraceptifs, procédure pour l'instauration et l'arrêt (ou le retrait du moyen contraceptif), coût, remboursement...
- les différentes possibilités de rattrapage en cas de rapport non ou mal protégéhas0023f, leur efficacité et leurs conditions d'accès
Méthodes hormonales - Estroprogestatifs
- Chez la femme qui allaite : les estroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l'accouchement.
- Chez la femme qui n'allaite pas :
- les estroprogestatifs sont utilisables à partir de 6 semaines après l'accouchement (normalisation du risque thromboembolique) en l'absence de contre-indications (principalement d'ordre thromboembolique veineux ou artériel, hépatique, carcinologique...) et en prenant en compte les facteurs de risque de thrombose (notamment antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artérielle, thrombophilie biologique connue, immobilisation prolongée, obésité, âge > 35 ans, HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, migraine)
- selon l'OMS, ce délai peut être raccourci à 21 jours en l'absence de facteur de risque thromboembolique veineux (antécédent thromboembolique veineux, thrombophilie, immobilisation, transfusion lors de l'accouchement, IMC > 30 kg/m2, hémorragie du post-partum, accouchement par césarienne, prééclampsie ou tabagisme) et en l'absence d'autres contre-indications
- Pour plus d'informations concernant les contre-indications, informations à donner aux femmes... : voir has0043f.
Méthodes hormonales - Progestatifs
- Les progestatifs sont utilisables chez la femme en post-partum ne présentant pas de contre-indications, notamment accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, cancer du sein ou de l'utérus, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne :
- les progestatifs seuls peuvent être utilisés à partir de 21 jours après l'accouchement, que la femme allaite ou non
- A noter que l'implant à l'étonogestrel, méthode de longue durée d'action, est efficace pendant 3 ans, mais le risque rare de migration de l'implant dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique est à prendre en compte.
- Pour plus d'information concernant les modalités de prescription, contre-indications, informations à donner aux femmes... : voir has0043f.
Dispositifs intra-utérins (DIU)
- Les DIU sont utilisables chez la femme en post-partum que la femme allaite ou non :
- à partir de 4 semaines après l'accouchement pour les DIU au cuivre et au Lévonorgestrel (situation hors AMM pour le DIU au Lévonorgestrel car l'AMM requiert un délai de 6 semaines pour la pose après l'accouchement, mais selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2009), du Centers for Disease Control (CDC, 2010) et de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH, 2009), le DIU au Lévonorgestrel est utilisable dès 4 semaines après l'accouchement)
- après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la pose, notamment en cas d'IST, d'infection génitale haute en cours ou récente, d'âge < 25 ans, de partenaires multiples)
- Les contre-indications du DIU au Lévonorgestrel sont les mêmes que celles des progestatifs.
- Les femmes doivent être informées sur leurs risques potentiels (risque d'expulsion, risque de perforation et de migration ; le risque de perforation étant le plus souvent lié à la pose, exceptionnel mais augmenté chez la femme qui allaite).
- La pose d'un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n'est pas d'usage courant en France.
- Pour plus d'informations concernant le choix du DIU, contre-indications, modalités de prescription, informations à donner aux femmes... : voir has0043f .
Méthodes barrières
- Ces méthodes (préservatifs masculins et féminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides) ont une efficacité contraceptive has0022f moindre que celle de la contraception hormonale ou du DIU.
- Compte tenu du taux d'échec élevé, l'éventualité d'une grossesse non prévue doit être acceptable sinon préférer une autre méthode.
- Les préservatifs (masculins, féminins) représentent la seule méthode de contraception efficace contre les IST, y compris le sida. Ils sont à privilégier si une méthode barrière doit être choisie en post-partum.
- Le diaphragme, la cape cervicale et les spermicides peuvent être utilisés à partir de 6 semaines après l'accouchement. En cas d'utilisation d'un diaphragme avant la grossesse, sa taille doit être réévaluée après un accouchement.
- Pour plus d'informations concernant le choix de la méthode, modalités de prescription, informations à donner aux femmes... : voir has0043f.
Méthodes dites naturelles
- Aménorrhée lactationnelle (MAMA : méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) : l'allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu'à 6 mois après l'accouchement (risque de grossesse à 6 mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :
- allaitement exclusif
- allaitement jour et nuit, 6 à 10 tétées/jour
- pas plus de 6 heures entre 2 tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour
- aménorrhée persistante (absence totale de règles)
- Il convient d'utiliser une autre méthode de contraception en cas de retour des règles, de réduction de la fréquence ou de la durée des tétées, d'introduction de l'alimentation au biberon ou dès que le nourrisson atteint l'âge de 6 mois (OMS).
- Autres méthodes dites naturelleshas0043f :
- les méthodes d'abstinence périodique et d'auto-observation ne sont utilisables qu'après retour des règles (nécessité d'avoir eu ses règles à 3 reprises et d'avoir des cycles réguliers)
- bien expliquer aux femmes/couples que ces méthodes ont un taux d'échec élevéhas0022f. C'est pourquoi l'éventualité d'une grossesse non prévue doit être acceptable, sinon préférer une autre méthode
Méthodes de stérilisation
- Plusieurs méthodes de stérilisationhas0025f sont disponibles :
- ligature des trompes
- électrocoagulation
- pose d'anneaux ou de clips
- Elles peuvent être réalisées soit dans les 7 jours après l'accouchement, soit à partir de 6 semaines (42 jours) après l'accouchement ou la césarienne (délai d'involution utérine).
- Les présenter comme irréversibles.
- Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation.
Auteurs de la synthèse
