Acné

Classification

• L'échelle Global Acne Evaluation (GEA) a été choisie pour décrire les différents stades de gravité (tableau  1 ). L'atteinte du tronc a été ajoutée à cette échelle qui ne prend en compte que l'atteinte du visage.

Objectifs et durée de traitement

• Diminuer le retentissement de l'acné, parfois majeur, sur la qualité de vie et à prévenir la formation de lésions cicatricielles.
• Objectif :
  • du traitement d'attaque : obtenir une réduction importante ou une disparition des lésions et de prévenir la survenue de lésions cicatricielles
  • du traitement d'entretien : éviter les rechutes
• Le traitement d'attaque de première intention doit être poursuivi 3 mois avant de pouvoir juger de son efficacité B. En cas d'échec, initier un traitement d'attaque de deuxième intention.
• Après l'obtention d'une rémission par le traitement d'attaque, le traitement d'entretien local est prolongé aussi longtemps que nécessaire B.
• En cas de rechute malgré un traitement d'entretien bien conduit, reprendre un traitement d'attaque en fonction de la sévérité de la récidive AE.

Traitements locaux

• Les principales classes thérapeutiques utilisées sont :
  • les rétinoïdes locaux : trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène 0,1 %
  • le peroxyde de benzoyle 2,5 %, 5 % ou 10 %
• La prescription d'antibiotiques locaux doit être réservée à des situations particulières et doit toujours être associée à un autre traitement local.
• Les patients doivent être informés du risque de décoloration des vêtements lors de l'utilisation du peroxyde de benzoyle. Aucune étude n'a démontré la supériorité d'une concentration en peroxyde de benzoyle de 2,5 %, 5 % ou 10 % par rapport à une autre.
• L'irritation locale peut être prévenue ou limitée par un espacement des applications (un jour sur 2 ou 3 par exemple) en début de traitement et l'utilisation quotidienne de crème hydratante AE.

A propos des traitements antibiotiques

• L'augmentation des souches bactériennes résistantes aux antibiotiques impose une limitation de l'utilisation des antibiotiques aux situations où ils sont nécessaires.
• Les études disponibles indiquent que la résistance de P. acnes aux antibiotiques est mondiale et s'élève pour l'érythromycine à 75 %, la clindamycine entre 5 % et 25 % et la tétracycline et à la doxycycline entre 5 et 10 %.
• La prescription d'antibiotiques locaux doit être réservée à des situations particulières et doit toujours être associée à un autre traitement local.
• Il n'y a pas d'indication à utiliser d'autres antibiotiques que les cyclines par voie orale dans l'acné AE. L'érythromycine orale, compte tenu du très faible niveau de preuve de son efficacité et des taux de résistance important de certaines bactéries, doit être réservée à des situations exceptionnelles AE.

A propos de l'isotrétinoïne orale

• La prescription initiale de l'isotrétinoïne orale est réservée aux dermatologues ; les renouvellements d'ordonnance sont possibles par tout médecin.
• En raison de son risque tératogène, l'isotrétinoïne est contre-indiquée chez les femmes susceptibles de procréer, excepté lorsque toutes les conditions énoncées dans le programme de prévention des grossesses sont réunies (formulaire d'accord de soin et carte patiente pour le suivi du plan de prévention des grossesses) :
  • une contraception efficacehas0021f#sInformationsadelivrer devra être débutée au moins 4 semaines avant le début du traitement et poursuivie 1 mois après l'arrêt de ce dernier
  • un test sérologique de grossesse devra être réalisé tous les mois dans les 3 jours précédant la prescription mensuelle d'isotrétinoïne et ce pendant et 1 mois après l'arrêt du traitement. Les résultats seront consignés dans un carnet de suivi pour être présenté au médecin prescripteur et au pharmacien
  • le prescripteur doit reporter systématiquement la date et les résultats des tests de grossesse dans le carnet de suivi de la patiente. La délivrance d'isotrétinoïne devra avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription et au vu du carnet de suivi complété
• Si ces conditions ne sont pas respectées, aucune délivrance ne devra se faire.
  • effectuer un test sérologique de grossesse 5 semaines après la fin du traitement. En cas de grossesse survenant pendant le traitement par isotrétinoïne, celui-ci doit être immédiatement interrompu. La patiente doit être adressée à un médecin spécialiste compétent en tératologie qui pourra évaluer le risque pour l'enfant à naître et la conseiller
• Un bilan biologique comprenant un dosage des transaminases et des lipides sanguins (cholestérol et triglycérides) est conseillé avant de débuter le traitement, à la fin du 1er mois puis tous les 3 mois.
• Des cas de manifestations psychiatriques (dépression, anxiété, symptômes psychotiques et plus rarement idées suicidaires avec passage à l'acte) ont été signalés lors d'un traitement par isotrétinoïne. A ce jour, bien que le lien entre la prise d'isotrétinoïne et la survenue de troubles psychiatriques ne soit pas établi, il est recommandé de porter une attention particulière aux patients présentant des antécédents de dépression et de surveiller des éventuels signes de trouble psychiatrique chez tous les patients traités par isotrétinoïne.
  • il est recommandé d'informer les patients du risque de survenue éventuelle de troubles psychiatriques et de rechercher systématiquement les signes de souffrance psychologique au cours de chaque consultation, à raison d'au minimum une consultation mensuelle les 3 premiers mois AE
• Les documents précisant les modalités de prescription et une fiche d'information destinée aux patients sont disponibles sur le site de l'ANSM.

Traitements d'attaque selon la sévérité

Tableau 1. Traitements d'attaque selon la sévérité

Stade (grade GEA)	Traitements
Acné très légère (Grade 1)  Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés & rares papules Figure 1. Acné très légère (Grade 1)	Les rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène 0,1 %) ou le peroxyde de benzoyle (1x/j) en monothérapie en première intention B. En l'absence de données comparatives suffisantes, il n'est pas recommandé de privilégier une molécule ou un dosage par rapport aux autres. En cas d'échec à 3 mois, association rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle. La supériorité de l'association rétinoïde et peroxyde de benzoyle sur chacun des produits utilisés seul a été démontrée B.
Acné légère (Grade 2)  Facilement identifiable ; moins de la moitié du visage est atteinte, quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules. Figure 2. Acné légère (Grade 2)	Association rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle en première intention. En cas d'échec à 3 mois, en fonction des préférences du patient, de la tolérance du traitement local et du retentissement sur la qualité de vie, 3 possibilités : Soit une intensification du traitement de première intention (changement de molécule et/ou augmentation du dosage et/ou applications plus fréquentes) AE. Soit association rétinoïdes locaux et antibiothérapie locale ou une association acide azélaïque et antibiotique local, malgré le faible niveau de preuve de l'efficacité de l'antibiothérapie locale, dans le but de retarder la mise en route d'une antibiothérapie générale dont la pression de sélection s'exerce sur tout l'organisme AE. Soit un traitement antibiotique oral (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle B.
Acné moyenne (Grade 3)  Plus de la moitié de la surface du visage est atteinte. Nombreuses papulo-pustules, nombreux comédons ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent. Figure 3. Acné moyenne (Grade 3)	En première intention, en fonction du retentissement sur la qualité de vie et des choix du patient : Soit un traitement local seul associant rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle B. Soit le même traitement local associé à un traitement antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) B. En cas d'échec à 3 mois, l'isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) est recommandée B.
Acné sévère (Grade 4)  Tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules. Figure 4. Acné sévère (Grade 4)	Antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle en première intention B.  En cas d'échec à 3 mois, isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) B.  Un traitement par isotrétinoïne orale pourra être débuté en cas d'échec du traitement de première intention avant 3 mois en cas de risque cicatriciel important ou en cas de récidive rapide.
Très sévère (Grade 5) Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules. Figure 5. Très sévère (Grade 5)	Isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) en première intention A.  L'évacuation des lésions rétentionnelles par microchirurgie pourra être proposée avant l'instauration de l'isotrétinoïne afin de diminuer le risque de poussées inflammatoires sévères survenant parfois en début de traitement AE.  Pour les formes avec forte composante rétentionnelle, l'isotrétinoïne doit être débutée à dose plus faible (0,2 à 0,3 mg/kg/jour) afin de réduire les risques d'exacerbation aiguë et sévère (acné fulminans) AE.

Traitement d'entretien (absence de lésion, grade 0 GEA)

• Après la fin du traitement d'attaque, un traitement d'entretien prolongé par adapalène 0,1 % (1x/j ou 1j/2) ou adapalène 0,1 % et peroxyde de benzoyle 2,5 % (1x/j) est recommandé B. La trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % peut être utilisée à la place de l'adapalène AE.
• Un traitement d'entretien local bien conduit prolonge efficacement l'effet du traitement d'attaque et permet de limiter le recours aux traitements systémiques.

Autres traitements

• Le Gluconate de zinc peut être prescrit dans une acné inflammatoire très légère à moyenne en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux C.
• Il n'y a pas d'indication à utiliser les techniques par lasers, photothérapie dynamique ou lumière bleue dans le traitement de l'acné en dehors du cadre de protocole d'évaluation clinique AE.