Initiation d'une première contraception (hors post-partum et post-IVG)

• Pour tous les types de contraception hormonales hors DIU :
  • Débuter la contraception le premier jour des règles, si les cycles sont réguliers.
  • Il est possible de débuter la contraception à tout moment du cycle, en l'absence de grossesse en cours. La contraception n'étant effective qu'au bout de 7 jours, il est nécessaire d'utiliser une méthode barrière (préservatif) durant les 7 jours suivant l'instauration.
• Pour les DIU :
  • poser le DIU dans les 7 jours qui suivent le début des règles

Initiation de la contraception en post-partum et en post-IVG

• Chez la femme en post-partum

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez la femme en post-partum

• Chez la femme après une interruption volontaire de grossesse IVG

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez la femme après une interruption volontaire de grossesse (IVG)

Voies d'administration

• Plusieurs voies d'administration sont disponibles : orale (pilule), anneau vaginal, transdermique (patch).
• Les pilules oestroprogestatives (contraceptifs oraux commercialisés en France en 2015) sont constituées du même estrogène à des doses variées, l'éthinyl-estradiol, associé à un progestatif.
  • selon le progestatif utilisé, la plupart des pilules oestroprogestatives ont été divisées en quatre « générations » (C1G, C2G, C3G et C4G)
    • C1G : Noréthistérone (n'est plus commercialisé)
    • C2G : Lévonorgestrel, Norgestrel
    • C3G : Désogestrel, Gestodène, Norgestimate
    • C4G : Chlormadinone, Drospirénone, Diénogest, Nomégestrol
  • en 1ère intention, utiliser une pilule de 2e génération (risque accru d'accident thromboembolique avec les pilules de 3e et 4e génération)
• L'utilisation des autres estroprogestatifs (dont anneaux et patchs) est réservée aux cas d'intolérance aux pilules de 2e génération ou si un autre type de contraception n'est pas possible.

Modes d'action

• inhibition de l'ovulation au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire
• modification de la glaire cervicale qui devient imperméable à la migration des spermatozoïdes
• modification de l'endomètre, qui devient impropre à la nidation

Principales contre-indications

• Elles sont d'ordre thromboembolique veineux ou artériel, hépatique et carcinologique.
• Les pilules de 3e génération et de 4e génération exposent à un risque accru d'accidents thromboemboliques, par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel (LNG)
• Une augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel est possible en fonction des doses d'éthinylestradiol.
• La liste (Figure
  1
  ) ci-dessous reprend les principales contre-indications figurant dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de l'ensemble des contraceptifs estroprogestatifs. Pour plus d'informations se reporter au RCP de chaque spécialité.

Figure 1. Principales contre-indications des oestroprogestatifs

• Pour en savoir plus sur les méthodes contraceptives contre-indiquées :
  • chez la femme à risque cardio-vasculaire
  • chez la femme en post-partum

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez la femme en post-partum

    et chez la femme après une IVG

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez la femme après une interruption volontaire de grossesse (IVG)

  • chez la femme transplantée

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez les patientes transplantées (rein, foie, cœur, poumon)

Principales interactions médicamenteuses

• Risque de diminution d'efficacité en cas d'association au millepertuis, à certains anticonvulsivants, antirétroviraux, rifampicine/rifabutine, bosentan, griséofulvine, modafinil, orlistat.
• Autres interactions médicamenteuses dans le « Thésaurus des interactions médicamenteuses » (disponible sur le site de l'ANSM).

Initiation de la contraception et informations spécifiques

• Examens clinique et complémentaire à réaliser lors de la prescription : voir

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez la femme adulte et l'adolescente : prescription initiale et suivi

  .
• Initiation de la contraception estroprogestative (pilule, anneau et patch) :
  • Débuter la contraception le premier jour des règles, si les cycles sont réguliers : la contraception est immédiate.
  • Il est possible de débuter la contraception à tout moment du cycle, en l'absence de grossesse en cours. La contraception n'étant effective qu'au bout de 7 jours, il est nécessaire d'utiliser une méthode barrière (préservatif) durant les 7 jours suivant l'instauration.
• Modalités de prises de la contraception orale :
  • Prise d'un comprimé par jour, toujours au même moment de la journée, pendant 21 jours suivie de 7 jours sans prise ou bien pendant 28 jours sans interruption (selon les spécialités) avant de recommencer une nouvelle plaquette.
• Mise en place du patch transdermique :
  • A appliquer et laisser en place pendant une semaine complète (7 jours), trois semaines successives, suivies d'1 semaine sans patch.
  • Application sur une peau saine, sèche et sans pilosité (fesse, abdomen, partie supérieure du torse ou du bras) et à un endroit différent du précédent patch pour éviter toute irritation.
  • Efficacité compromise en cas de décollement complet ou partiel.
• Mise en place de l'anneau vaginal :
  • A laisser en place sans interruption pendant 3 semaines, suivies d'1 semaine sans anneau.
  • Application en pinçant et en insérant dans le vagin jusqu'à ce qu'aucune gêne ne soit perçue : effet contraceptif assuré quelle que soit sa place dans le vagin.
• Informations spécifiques à la contraception oestroprogestative :
  • risque de diminution d'efficacité en cas de diarrhée ou vomissements ou d'association à certains médicaments (voir interactions médicamenteuses)
  • risque d'accidents thromboemboliques veineux ou artériels, surtout la première année après l'instauration de la méthode ou après une interruption et reprise de la méthode. Voir fiche info patiente
  • informer sur la nécessité de signaler à tout médecin la prise d'une contraception hormonale en cas de traitement intercurrent, d'intervention chirurgicale, d'immobilisation prolongée et de trajets prolongés en position assise
  • en cas d'effets indésirables sous contraception hormonale : voir

    Guide de pratique clinique

    Contraception hormonale, guide Duodecim

Voies d'administration

• Plusieurs voies sont disponibles : orale (pilule), implant sous-cutané, injection intramusculaire
• Pilule microprogestative : pilule au lévonorgestrel ou au désogestrel
• Implant à l'étonogestrel : efficace pendant 3 ans (diminution possible de l'efficacité en cas de surpoids/d'obésité au cours de la 3ème année)
• Injections d'acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois) : indication limitée aux cas où il n'est pas possible d'utiliser d'autres méthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps.
• Les macroprogestatifs per os ne disposent pas d'AMM à visée contraceptive.

Mode d'action

• Pour les pilules micro-progestatives :
  • augmentation de la viscosité de la glaire cervicale (désogestrel + lévonorgestrel)
  • inhibition de l'ovulation (désogestrel)
• Pour l'implant sous-cutané :
  • augmentation de la viscosité de la glaire cervicale
  • inhibition de l'ovulation
• Pour les injections :
  • modification de la glaire cervicale
  • inhibition de l'ovulation par action antigonadotrope
  • inhibition de la nidation au niveau de l'endomètre

Principales contre-indications

• Accidents thromboemboliques veineux évolutifs (événement en cours)
• Saignements génitaux inexpliqués
• Pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne (hépatite, insuffisance hépatique, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés, adénome ou carcinome hépatique)
• Cancer du sein ou de l'endomètre ou autres tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels connues ou suspectées (événement actuel ou antécédent personnel)
• Les injections de progestatifs sont également contre-indiquées en cas d'antécédents d'accidents thrombo-emboliques veineux ou artériels, en cas d'obésité, de diabète, d'hypertension artérielle et de fibrome utérin
• Pour plus d'informations se reporter au RCP de chaque spécialité.
• Pour en savoir plus sur les méthodes contraceptives contre-indiquées :
  • chez la femme à risque cardio-vasculaire
  • chez la femme en post-partum

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez la femme en post-partum

    et chez la femme après une IVG

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    Contraception chez la femme après une interruption volontaire de grossesse (IVG)

  • chez la femme transplantée

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    Contraception chez les patientes transplantées (rein, foie, cœur, poumon)

Principales interactions médicamenteuses

• Risque de diminution d'efficacité en cas d'association au millepertuis, à certains anticonvulsivants, antirétroviraux, rifampicine/rifabutine, bosentan, griséofulvine, modafinil, orlistat ;
• Autres interactions médicamenteuses dans le « Thésaurus des interactions médicamenteuses » (disponible sur le site de l'ANSM).

Initiation de la contraception et informations spécifiques

• Examen clinique et complémentaire à réaliser lors de la prescription : voir

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez la femme adulte et l'adolescente : prescription initiale et suivi

• Initiation de la contraception :
  • Pilule microprogestative :
    • débuter le premier jour des règles en cas de cycle régulier
    • à tout moment du cycle en l'absence de grossesse avec 7 jours de méthode barrière
  • Implant et injections :
    • dans les 5 jours suivant le début des règles (idéalement au 1er jour des règles) et dans ce cas, aucun autre moyen de contraception nécessaire, chez les femmes ayant des cycles réguliers
    • à tout moment du cycle et si plus de 5 jours se sont écoulés depuis le début des règles, en l'absence de grossesse, avec 7 jours de méthode barrière
• Informations spécifiques à la contraception progestative :
  • modalités d'utilisation : pour les pilules microprogestatives : prise quotidienne ; le retard de prise de la pilule ne doit pas dépasser 3 h pour le lévonorgestrel, 12 h pour le désogestrel
  • risque de diminution d'efficacité en cas de diarrhée ou vomissements ou d'association à certains médicaments (voir interactions médicamenteuses)
  • possibles troubles menstruels (métrorragies, spotting ou aménorrhée)
  • risque rare de migration de l'implant à l'étonogestrel dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique
  • en cas d'effets indésirables sous contraception hormonale : voir

    Guide de pratique clinique

    Contraception hormonale, guide Duodecim

Choix du DIU (au cuivre ou au Lévonorgestrel)

• DIU au lévonorgestrel (LNG) :
  • à privilégier chez les femmes en cas de ménorragies fonctionnelles ou de saignements abondants avec un DIU au cuivre,
  • aménorrhée possible, éventualité devant être acceptée par la patiente
  • à considérer avec précaution chez les adolescentes, notamment en raison des difficultés de la pose (mais possibilité de le proposer aux adolescentes ayant des règles abondantes). Certains dispositifs de plus petite taille sont mieux adaptés aux adolescentes

Mode d'action

• Pour le DIU au cuivre :
  • effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes à l'origine d'une altération des spermatozoïdes, entrainant ainsi une inhibition de la fécondation
  • inflammation locale de l'endomètre qui empêche l'implantation dans l'utérus de l'ovocyte fécondé
• Pour le DIU au lévonorgestrel :
  • épaississement de la glaire cervicale prévenant le passage cervical des spermatozoïdes
  • inflammation locale de l'endomètre qui empêche l'implantation dans l'utérus de l'ovocyte fécondé

Principales contre-indications

• Les contre-indications spécifiques au DIU sont :
  • malformations utérines
  • infections en cours
  • saignements inexpliqués
• Les contre-indications du DIU au LNG sont les mêmes que celles des progestatifs. Pour plus d'informations se reporter au RCP de chaque spécialité.
• Pour en savoir plus sur les méthodes contraceptives contre-indiquées :
  • chez la femme à risque cardio-vasculaire
  • chez la femme en post-partum

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez la femme en post-partum

    et chez la femme après une IVG

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez la femme après une interruption volontaire de grossesse (IVG)

  • chez la femme transplantée

    Guide de pratique clinique

    Contraception chez les patientes transplantées (rein, foie, cœur, poumon)

Initiation de la contraception et informations spécifiques

• Prérequis nécessaire avant toute pose : évaluer et écarter un risque infectieux par la recherche d'une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae en présence de facteurs de risques infectieux, notamment :
  • IST
  • infection génitale haute en cours ou récente
  • âge < 25 ans
  • partenaires multiples
• Ces examens sont gratuits en centres de santé sexuelle (ex-CPEF).
• Examen clinique et complémentaire à réaliser lors de la prescription : voir

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez la femme adulte et l'adolescente : prescription initiale et suivi

  .
• Initiation de la contraception :
  • DIU au Levonorgestrel : dans les 7 jours qui suivent le début des règles
  • DIU au cuivre : pose préférable dans les 7 jours qui suivent le début des règles
• Informations spécifiques aux DIU :
  • longue durée d'action (4 à 10 ans pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le DIU au LNG)
  • risques potentiels : d'expulsion, de perforation et de migration le plus souvent lié à la pose (exceptionnel)
  • possibles troubles menstruels
  • pose souvent plus douloureuse chez les nullipares
  • consultation à prévoir 1 à 3 mois après la pose puis annuellement (vérifier sa non expulsion, sa bonne tolérance et l'absence d'inflammation pelvienne)
  • informer sur la nécessité de consulter en cas de douleurs pelviennes, de fièvre et saignements inexpliqués

Préservatifs (masculins ou féminins)

• Le préservatif est la seule méthode de contraception efficace contre les infections sexuellement transmissibles.
• Les préservatifs en latex sont préférentiellement recommandés à ceux en polyuréthane (risque de rupture ou de glissement) ; en cas d'utilisation de lubrifiant, n'utiliser que des lubrifiants aqueux.
• Informer sur le mode d'emploi des préservatifs masculins

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez l'homme

  et féminins.
• Informer sur la conduite à tenir en cas de rupture/glissement du préservatif et sur la contraception d'urgence

  Guide de pratique clinique

  Contraception d'urgence

  .
• Il est possible de prescrire un préservatif masculin remboursé.

Diaphragme, cape cervicale, spermicides

• Ces méthodes ne sont pas efficaces pour protéger contre les infections sexuellement transmissibles.
• L'efficacité contraceptive du diaphragme/de la cape est améliorée par l'association à un spermicide.
• La taille du diaphragme/de la cape est préalablement déterminée par le praticien et un apprentissage est nécessaire en consultation.
• L'achat des spermicides est sans ordonnance.