Anamnèse

• Mode de vie (âge, tabac, pratiques sexuelles pour évaluer le risque infectieux), méthodes de contraception utilisées, date des dernières règles, allaitement en cours
• Nombre d'enfants, antécédents de fausses couches et d'interruptions volontaires de grossesse (IVG)
• Antécédents familiaux chez les apparentés au 1er degré d'accidents thromboemboliques veineux ou artériels (âge et si possible circonstances de survenue), hypertension artérielle (HTA), diabète, dyslipidémie
• Antécédents personnels :
  
  • d'accidents thromboemboliques veineux ou artériels, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine avec ou sans aura
  • autres antécédents médicaux (cardiovasculaires et neurologiques), chirurgicaux ou gynéco-obstétricaux (notamment infections sexuellement transmissibles (IST), grossesses extra-utérines (GEU), cancers, pathologie ou chirurgie utérine, trophoblastique ou vaginale)
• Traitements en cours (anticiper de possibles interactions médicamenteuses)

Examen physique

• Examen général, poids, taille, IMC, tension artérielle
• Examen gynécologique avec frottis du col utérin à partir de 25 ans. Il peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure, notamment lorsqu'il s'agit d'une adolescente.

Contraception hormonale œstroprogestative (pilule, patch, anneau)

• Cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun

• A renouveler tous les 5 ans en cas de bilan normal et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.
• Voir les contre-indications des contraceptifs oestroprogestatifs

  Guide de pratique clinique

  Contraception : méthodes utilisables

  et la contraception chez la femme à risque cardio-vasculaire.
• Éventuel bilan d'hémostase :
  
  • antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A
  • à discuter après avis spécialisé (spécialiste de l'hémostase, etc.) en cas d'antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique (survenue chez un apparenté au 1er degré avant l'âge de 50-60 ans)

Dispositif intra-utérin

• Ecarter les risques de grossesse, de GEU et de maladie inflammatoire pelvienne.
• Rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae en présence de facteurs de risque infectieux (IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).
• Ces examens sont gratuits en centre de planification ou d'éducation familiale.

Conduite à tenir en cas d'oubli de pilule

• Carte patiente : Que faire en cas d'oubli de pilule
• Les mesures suivantes s'appliquent pour toutes les pilules (excepté Qlaira® : se référer au RCP) :

Conduite à tenir en cas de retard à la mise en place ou de décollement du patch

• En cas de décollement partiel ou total de moins de 24 heures ou retard d'application de moins de 48 heures :
  • pas de risque de grossesse
  • recoller s'il colle encore (sans ajouter d'adhésif) ou remettre aussitôt un nouveau patch. Une réaction cutanée étant possible, changer de site d'application à chaque changement de patch
• Au-delà, il existe un risque de grossesse : voir contraception d'urgence

  Guide de pratique clinique

  Contraception d'urgence

• Pour plus d'informations, voir le site questionsexualite.fr.

Conduite à tenir en cas de retard à la mise en place ou de perte de l'anneau vaginal

• Anneau resté < 3 heures hors du vagin ou laissé en place entre la 3e et la 4e semaine :
  • pas de risque de grossesse
  • s'il a été expulsé < 3 heures : le réinsérer après l'avoir rincé à l'eau froide ou tiède (ne pas utiliser d'eau chaude)
  • s'il est resté en place entre la 3e et la 4e semaine : mettre aussitôt un nouvel anneau
• Anneau resté > 3 heures hors du vagin ou laissé en place au-delà de la 4e semaine ou intervalle sans anneau > 7 jours :
  • il existe un risque de grossesse : voir contraception d'urgence

    Guide de pratique clinique

    Contraception d'urgence

• Pour plus d'informations, voir le site questionsexualite.fr.

Conduite à tenir en cas de diarrhées

• En cas de diarrhées importantes ou de vomissements dans les 4 heures après la prise d'un comprimé actif, reprendre un comprimé.
• L'efficacité des patchs et anneaux ne sont pas altérées par la survenue de diarrhées ou vomissements.

Observance, tolérance et adéquation de la méthode

• Évaluer l'adéquation de la méthode contraceptive et la satisfaction de la femme.
• Réévaluer les modifications de situation personnelle et les risques en fonction de la méthode choisie.
  • la littérature fait état d'une possible augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel en fonction des doses d'éthinylestradiol contenues dans les contraceptifs oestroprogestatifs.
  • chez les femmes utilisant une contraception oestroprogestative de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4e génération contenant de la drospirénone, le surrisque thrombo-embolique veineux ne justifie pas un arrêt brutal de cette celle-ci. À l'issue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera avec la patiente une autre méthode contraceptive plus appropriée.
• Évaluer l'observance, et réitérer les conseils sur la conduite à tenir en cas d'oubli et sur la contraception d'urgence

  Guide de pratique clinique

  Contraception d'urgence

  .
• Rappeler les principes de protection contre les IST.
• Refaire une information sur les possibilités de sevrage en cas de tabagisme : voir le dépistage et l’évaluation initiale

  Guide de pratique clinique

  Sevrage tabagique : dépistage et évaluation initiale

  et voir les stratégies thérapeutiques

  Guide de pratique clinique

  Sevrage tabagique : stratégies thérapeutiques

  .

Examen clinique

• Le suivi médical comporte :
  
  • une anamnèse : problèmes de santé depuis la dernière consultation, prise de médicaments, effets indésirables
  • un examen physique : examen général, poids, taille, IMC, TA, examen des seins et gynécologique si besoin
  • en cas de DIU : examen gynécologique 1 à 3 mois après la pose pour vérifier sa non expulsion, sa bonne tolérance et l'absence d'inflammation pelvienne puis 1 fois par an
  • un frottis cervico-utérin : voir Dépistage du cancer du col de l’utérus

    Guide de pratique clinique

    Dépistage du cancer du col de l'utérus et place du test HPV

  • des examens biologiques : cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun 3 à 6 mois après toute première prescription puis tous les 5 ans si contraception estroprogestative (pilule, anneau ou patch)
• Programmer la consultation suivante à 3 mois avec les résultats biologiques puis généralement une consultation par an ou autant que nécessaire.

Risque cardio-vasculaire et contre-indications selon l'âge

• Augmentation du risque cardio-vasculaire avec l'âge et modification du rapport bénéfice/risque des méthodes
• La contraception oestroprogestative est contre-indiquée :
  
  • avant 35 ans : en cas de migraines avec aura ; et surrisque de thrombose artérielle à prendre en compte en cas de tabagisme
  • après 35 ans : en cas de tabagisme ou de migraines, avec ou sans aura. La substitution par une méthode progestative seule ou par une autre contraception est recommandée

Péri-ménopause et risque de grossesse

• Le risque de grossesse diminue avec l'âge mais reste possible jusqu'à l'arrêt complet du fonctionnement ovarien (ménopause).
• L'âge de la ménopause ne peut être déterminé de manière précise individuellement :
  • informer sur la nécessité d'être attentive à la survenue de signes évocateurs de ménopause pouvant être masqués en fonction de la méthode choisie
  • réévaluer à chaque consultation l'intérêt de la contraception et sa poursuite jusqu'à la certitude du diagnostic de ménopause (arrêt des règles >1 an)
• En péri-ménopause, il peut être proposé d'interrompre la contraception hormonale pendant quelques mois, tout en conseillant l'usage d'une méthode barrière.

Une consultation gratuite et confidentielle

• De préférence sans les parents, en toute confidentialité et gratuitement (une cotation dédiée permet la prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie).
• Si l'adolescente est accompagnée par ses parents, proposer un temps de consultation uniquement avec elle.
• Informer sur l'existence des centres de santé sexuelle (ex-CPEF), la méthode contraceptive et les actes liés à la contraception.

Anamnèse

• Évoquer les connaissances de la patiente sur la physiologie, les méthodes de contraception connues et/ou utilisées, la compréhension des risques de grossesse, son activité sexuelle, l'exis­tence d'une grossesse antérieure.
• Recueil des antécédents personnels ou familiaux.
• Rechercher des comportements à risque (addictions, dépression, difficultés scolaires, manque de soutien familial, niveau d'éducation et de revenus) et évaluer la possibilité de contrainte ou violence dans les relations sexuelles.

Examen clinique et gynécologique

• Examen clinique :
  
  • examen général, taille, poids, TA, tension artérielle
  • impor­tance et localisation de l'acné

    Guide de pratique clinique

    Acné

    , pilosité
• Examen gynécologique non nécessaire lors de la 1ère consultation, sauf symptômes ou antécédents le justifiant. Il peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure.

Informations à délivrer

• Expliquer que le risque de grossesse existe dès l'apparition des premières règles et dès le premier rapport sexuel.
• Informer sur les différentes méthodes contraceptives disponibles :
  • l'âge en lui-même ne devrait pas limiter le choix de la méthode contraceptive, en dehors de la stérilisation (la nulliparité/nulligestité n'est pas une contre-indication du DIU)
• Rassurer sur les éventuelles craintes des adolescentes :
  • pas de preuve de prise de poids sous pilule oestroprogestative, la relation entre prise de poids et progestatifs seuls est mal documentée
  • acné

    Guide de pratique clinique

    Acné

    : effets variables selon la femme et le type de contraception hormonale
  • retour de la fertilité : en général immédiat sauf après injection de progestatif (3 à 12 mois)
  • impact sur les règles : amélioration possible des dysménorrhées sous pilule oestroprogestative, risque de trouble des règles (aménorrhée, spotting)
• Informer sur les préservatifs, les IST y compris le sida : encourager l'utilisation des préservatifs et expliquer concrètement leur utilisa­tion.
• Informer sur la contraception d'urgence

  Guide de pratique clinique

  Contraception d'urgence

  et sur sa gratuité et son anonymat en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en centres de santé sexuelle (ex-CPEF).
• Informer sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule.