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  • L'acné touche une large majorité des adolescents et certains adultes.
  • Le traitement vise à diminuer le retentissement de l'acné, parfois majeur, sur la qualité de vie et à prévenir la formation de lésions cicatricielles.
  • L'objectif du traitement d'attaque est d'obtenir une réduction importante ou une disparition des lésions, et celui du traitement d'entretien d'éviter les rechutes.
  • En l'absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un oestroprogestatif dans l'objectif de traiter l'acné A
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • L'augmentation des souches bactériennes résistantes aux antibiotiques impose une limitation de l'utilisation des antibiotiques aux situations où ils sont nécessaires. Il n'y a pas d'indication à utiliser d'autres antibiotiques que les cyclines, ou exceptionnellement l'érythromycine, par voie orale dans l'acné AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Il n'y a pas lieu de recommander une modification du régime alimentaire dans l'objectif d'améliorer l'acné C
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • La prescription initiale de l'isotrétinoïne orale est réservée aux dermatologues ; les renouvellements d'ordonnance sont possibles par tout médecin. L'isotrétinoïne est contre-indiquée chez les femmes susceptibles de procréer, excepté lorsque toutes les conditions énoncées dans le programme de prévention des grossesses sont réunies.

  • L'acné désigne des lésions folliculaires liées à la fois à l'hyperséborrhée et à des anomalies de la kératinisation de l'épithélium du canal du follicule pilo-sébacé induisant la formation du comédon.
  • Propionibacterium acnes est le principal agent pathogène impliqué dans le développement de l'acné inflammatoire et peut également jouer un rôle dans l'acné non inflammatoire et la comédogénèse. D'autres espèces bactériennes sont également associées aux lésions d'acné : S. epidermidis, isolé dans 50 à 80 % des cas et d'autres germes anaérobies.
  • Les manifestations cliniques sont :
    • l'hyperséborrhée : les comédons ouverts et fermés
    • des lésions inflammatoires : papules, pustules et nodules situées sur le visage, le dos, les épaules et la face antérieure du thorax
  • Les cicatrices laissées par les lésions d'acné sont classées en 3 types : atrophiques, hypertrophiques, érythémateuses et pigmentées.

  • Pathologie cutanée très fréquente, atteignant préférentiellement les adolescents et les jeunes adultes des deux sexes.
  • Prévalence chez l'adolescent entre 11-18 ans estimée à 72 % en France en 1996.
  • L'acné touche également les adultes :
    • prévalence pour les 40-49 ans : 3 % chez les hommes et 5 % chez les femmes
    • prévalence pour les 25-58 ans : 3 % chez les hommes et 12 % chez les femmes

  • Antécédents familiaux : plusieurs études ont montré une fréquence plus élevée ou une plus grande sévérité de l'acné chez les sujets ayant un antécédent familial.
  • Alimentation : son rôle dans la survenue ou l'aggravation de l'acné est controversé.
    • de nombreux adolescents pensent que les aliments gras et le chocolat ont un rôle aggravant dans l'acné, ce qui n'a pas été observé dans les études
    • il n'y a pas lieu de recommander une modification du régime alimentaire dans l'objectif d'améliorer l'acné C
      Gradation des recommandations HAS
  • Cycle menstruel : des études récentes ayant évalué l'influence de l'âge des premières règles et la régularité des règles sur la survenue ou la gravité de l'acné ne retrouvent pas de relation statistiquement significative. En revanche, plusieurs études confirment la plus grande sévérité de l'acné en période prémenstruelle.
  • Tabac : les études sont contradictoires
  • Exposition solaire : il n'existe pas de donnée nouvelle confirmant ou infirmant le rôle du soleil

  • Le diagnostic est clinique et repose sur l'identification des lésions élémentaires et leur étendue :
    • lésions rétentionnelles correspondant à des follicules pilo-sébacés distendus :
      • comédon ouvert (point noir)
      • comédon fermé ou microkyste : élément surélevé blanc de 1 à 3 mm de diamètre
    • lésions inflammatoires superficielles (papules et pustules) et profondes (nodules)
      • papule : élément rouge en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois sensible, évoluant souvent vers la pustule (collection purulente blanc-jaunâtre)
      • nodule : plus profond, d'un diamètre supérieur à 5 mm, pouvant évoluer vers l'abcédation et la rupture
  • Les cicatrices laissées par les lésions d'acné sont classées en 3 types : atrophiques, hypertrophiques, érythémateuses et pigmentées.

Classification

  • L'échelle Global Acne Evaluation (GEA) a été choisie pour décrire les différents stades de gravité (tableau 1). L'atteinte du tronc a été ajoutée à cette échelle qui ne prend en compte que l'atteinte du visage.

  • Le traitement local et/ou général (tableau 1) dépend de la forme clinique de l'acné et de sa sévérité. Il est symptomatique et suspensif (hormis le traitement par isotrétinoïne orale), dont l'effet persiste après l'arrêt.

Objectifs et durée de traitement

  • Diminuer le retentissement de l'acné, parfois majeur, sur la qualité de vie et à prévenir la formation de lésions cicatricielles.
  • Objectif :
    • du traitement d'attaque : obtenir une réduction importante ou une disparition des lésions et de prévenir la survenue de lésions cicatricielles
    • du traitement d'entretien : éviter les rechutes
  • Le traitement d'attaque de première intention doit être poursuivi 3 mois avant de pouvoir juger de son efficacité B
    Gradation des recommandations HAS
    . En cas d'échec, initier un traitement d'attaque de deuxième intention.
  • Après l'obtention d'une rémission par le traitement d'attaque, le traitement d'entretien local est prolongé aussi longtemps que nécessaire B
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • En cas de rechute malgré un traitement d'entretien bien conduit, reprendre un traitement d'attaque en fonction de la sévérité de la récidive AE
    Gradation des recommandations HAS
    .

Traitements locaux

  • Les principales classes thérapeutiques utilisées sont :
    • les rétinoïdes locaux : trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène 0,1 %
    • le peroxyde de benzoyle 2,5 %, 5 % ou 10 %
  • La prescription d'antibiotiques locaux doit être réservée à des situations particulières et doit toujours être associée à un autre traitement local.
  • Les patients doivent être informés du risque de décoloration des vêtements lors de l'utilisation du peroxyde de benzoyle. Aucune étude n'a démontré la supériorité d'une concentration en peroxyde de benzoyle de 2,5 %, 5 % ou 10 % par rapport à une autre.
  • L'irritation locale peut être prévenue ou limitée par un espacement des applications (un jour sur 2 ou 3 par exemple) en début de traitement et l'utilisation quotidienne de crème hydratante AE
    Gradation des recommandations HAS
    .

A propos des traitements antibiotiques

  • L'augmentation des souches bactériennes résistantes aux antibiotiques impose une limitation de l'utilisation des antibiotiques aux situations où ils sont nécessaires.
  • Les études disponibles indiquent que la résistance de P. acnes aux antibiotiques est mondiale et s'élève pour l'érythromycine à 75 %, la clindamycine entre 5 % et 25 % et la tétracycline et à la doxycycline entre 5 et 10 %.
  • La prescription d'antibiotiques locaux doit être réservée à des situations particulières et doit toujours être associée à un autre traitement local.
  • Il n'y a pas d'indication à utiliser d'autres antibiotiques que les cyclines par voie orale dans l'acné AE
    Gradation des recommandations HAS
    . L'érythromycine orale, compte tenu du très faible niveau de preuve de son efficacité et des taux de résistance important de certaines bactéries, doit être réservée à des situations exceptionnelles AE
    Gradation des recommandations HAS
    .

A propos de l'isotrétinoïne orale

  • La prescription initiale de l'isotrétinoïne orale est réservée aux dermatologues ; les renouvellements d'ordonnance sont possibles par tout médecin.
  • En raison de son risque tératogène, l'isotrétinoïne est contre-indiquée chez les femmes susceptibles de procréer, excepté lorsque toutes les conditions énoncées dans le programme de prévention des grossesses sont réunies (formulaire d'accord de soin et carte patiente pour le suivi du plan de prévention des grossesses) :
    • une contraception efficace devra être débutée au moins 4 semaines avant le début du traitement et poursuivie 1 mois après l'arrêt de ce dernier
    • un test sérologique de grossesse devra être réalisé tous les mois dans les 3 jours précédant la prescription mensuelle d'isotrétinoïne et ce pendant et 1 mois après l'arrêt du traitement. Les résultats seront consignés dans un carnet de suivi pour être présenté au médecin prescripteur et au pharmacien
    • le prescripteur doit reporter systématiquement la date et les résultats des tests de grossesse dans le carnet de suivi de la patiente. La délivrance d'isotrétinoïne devra avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription et au vu du carnet de suivi complété
  • Si ces conditions ne sont pas respectées, aucune délivrance ne devra se faire.
    • effectuer un test sérologique de grossesse 5 semaines après la fin du traitement. En cas de grossesse survenant pendant le traitement par isotrétinoïne, celui-ci doit être immédiatement interrompu. La patiente doit être adressée à un médecin spécialiste compétent en tératologie qui pourra évaluer le risque pour l'enfant à naître et la conseiller
  • Un bilan biologique comprenant un dosage des transaminases et des lipides sanguins (cholestérol et triglycérides) est conseillé avant de débuter le traitement, à la fin du 1er mois puis tous les 3 mois.
  • Des cas de manifestations psychiatriques (dépression, anxiété, symptômes psychotiques et plus rarement idées suicidaires avec passage à l'acte) ont été signalés lors d'un traitement par isotrétinoïne. A ce jour, bien que le lien entre la prise d'isotrétinoïne et la survenue de troubles psychiatriques ne soit pas établi, il est recommandé de porter une attention particulière aux patients présentant des antécédents de dépression et de surveiller des éventuels signes de trouble psychiatrique chez tous les patients traités par isotrétinoïne.
    • il est recommandé d'informer les patients du risque de survenue éventuelle de troubles psychiatriques et de rechercher systématiquement les signes de souffrance psychologique au cours de chaque consultation, à raison d'au minimum une consultation mensuelle les 3 premiers mois AE
      Gradation des recommandations HAS
  • Les documents précisant les modalités de prescription et une fiche d'information destinée aux patients sont disponibles sur le site de l'ANSM.

Traitements d'attaque selon la sévérité

Tableau 1. Traitements d'attaque selon la sévérité
Stade (grade GEA) Traitements
Acné très légère (Grade 1)

Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés & rares papules
Figure 1. Acné très légère (Grade 1)
Figure 1. Acné très légère (Grade 1)
Les rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène 0,1 %) ou le peroxyde de benzoyle (1x/j) en monothérapie en première intention B
Gradation des recommandations HAS
. En l'absence de données comparatives suffisantes, il n'est pas recommandé de privilégier une molécule ou un dosage par rapport aux autres.

En cas d'échec à 3 mois, association rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle. La supériorité de l'association rétinoïde et peroxyde de benzoyle sur chacun des produits utilisés seul a été démontrée B
Gradation des recommandations HAS
.
Acné légère (Grade 2)

Facilement identifiable ; moins de la moitié du visage est atteinte, quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules.
Figure 2. Acné légère (Grade 2)
Figure 2. Acné légère (Grade 2)
Association rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle en première intention.
En cas d'échec à 3 mois, en fonction des préférences du patient, de la tolérance du traitement local et du retentissement sur la qualité de vie, 3 possibilités :
  • Soit une intensification du traitement de première intention (changement de molécule et/ou augmentation du dosage et/ou applications plus fréquentes) AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Soit association rétinoïdes locaux et antibiothérapie locale ou une association acide azélaïque et antibiotique local, malgré le faible niveau de preuve de l'efficacité de l'antibiothérapie locale, dans le but de retarder la mise en route d'une antibiothérapie générale dont la pression de sélection s'exerce sur tout l'organisme AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Soit un traitement antibiotique oral (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle B
    Gradation des recommandations HAS
    .
Acné moyenne (Grade 3)

Plus de la moitié de la surface du visage est atteinte. Nombreuses papulo-pustules, nombreux comédons ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent.
Figure 3. Acné moyenne (Grade 3)
Figure 3. Acné moyenne (Grade 3)
En première intention, en fonction du retentissement sur la qualité de vie et des choix du patient : En cas d'échec à 3 mois, l'isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) est recommandée B
Gradation des recommandations HAS
.
Acné sévère (Grade 4)

Tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules.
Figure 4. Acné sévère (Grade 4)
Figure 4. Acné sévère (Grade 4)
Antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle en première intention B
Gradation des recommandations HAS
.

En cas d'échec à 3 mois, isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) B
Gradation des recommandations HAS
.

Un traitement par isotrétinoïne orale pourra être débuté en cas d'échec du traitement de première intention avant 3 mois en cas de risque cicatriciel important ou en cas de récidive rapide.
Très sévère (Grade 5)

Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules.
Figure 5. Très sévère (Grade 5)
Figure 5. Très sévère (Grade 5)
Isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu'à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg) en première intention A
Gradation des recommandations HAS
.

L'évacuation des lésions rétentionnelles par microchirurgie pourra être proposée avant l'instauration de l'isotrétinoïne afin de diminuer le risque de poussées inflammatoires sévères survenant parfois en début de traitement AE
Gradation des recommandations HAS
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Pour les formes avec forte composante rétentionnelle, l'isotrétinoïne doit être débutée à dose plus faible (0,2 à 0,3 mg/kg/jour) afin de réduire les risques d'exacerbation aiguë et sévère (acné fulminans) AE
Gradation des recommandations HAS
.

Traitement d'entretien (absence de lésion, grade 0 GEA)

  • Après la fin du traitement d'attaque, un traitement d'entretien prolongé par adapalène 0,1 % (1x/j ou 1j/2) ou adapalène 0,1 % et peroxyde de benzoyle 2,5 % (1x/j) est recommandé B
    Gradation des recommandations HAS
    . La trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % peut être utilisée à la place de l'adapalène AE
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Un traitement d'entretien local bien conduit prolonge efficacement l'effet du traitement d'attaque et permet de limiter le recours aux traitements systémiques.

Autres traitements

  • Le Gluconate de zinc peut être prescrit dans une acné inflammatoire très légère à moyenne en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux C
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Il n'y a pas d'indication à utiliser les techniques par lasers, photothérapie dynamique ou lumière bleue dans le traitement de l'acné en dehors du cadre de protocole d'évaluation clinique AE
    Gradation des recommandations HAS
    .

  • En l'absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un oestroprogestatif dans l'objectif de traiter l'acné A
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Choix d'un oestroprogestatif à visée contraceptive chez une femme présentant de l'acné :
    • en première intention : éthinylestradiol + lévonorgestrel (2éme génération)
    • en deuxième intention : éthinylestradiol + norgestimate (assimilé deuxième génération), ayant une AMM contraception chez la femme présentant une acné
  • Si l'acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente. Parmi les options, l'association acétate de cyprotérone 2mg - éthinylestradiol 35µg peut être proposée en tenant compte des recommandations de l'ANSM concernant notamment le risque thromboembolique .
  • L'association acétate de cyprotérone - éthinylestradiol ne doit pas être prescrite dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale AE
    Gradation des recommandations HAS
    .

  • En cas de grossesse survenant pendant le traitement par isotrétinoïne, celui-ci doit être immédiatement interrompu. La patiente doit être adressée à un médecin spécialiste compétent en tératologie qui pourra évaluer le risque pour l'enfant à naître et la conseiller.
  • Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) précise les molécules pouvant être utilisées chez les femmes enceintes : « Si le traitement de l'acné ne peut pas être reporté après l'accouchement, l'utilisation des molécules suivantes est envisageable en cours de grossesse :
    • le peroxyde de benzoyle quel que soit le terme de la grossesse
    • le zinc à partir du 2ème trimestre, en tenant compte des autres apports éventuels de zinc (suppléments « polyvitaminés et oligoéléments » notamment)
    • éventuellement, l'érythromycine par voie orale si un antibactérien systémique est réellement nécessaire
    • les produits ci-dessus peuvent également être utilisés chez une femme qui allaite »