TDAH chez les enfants et les adolescent(e)s : repérage

• Le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) fait partie des troubles du neurodéveloppement (TND).
• Il se caractérise par des symptômes d’inattention, accompagnés ou non de symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité, d’intensité inappropriée par rapport à l’âge de développement : 
  • déficit de l’attention : incapacité à terminer une tâche, oublis fréquents, distractibilité, refus ou évitement des tâches exigeant une attention soutenue 
  • hyperactivité motrice : agitation incessante, incapacité à rester en place quand les conditions l’exigent, activité désordonnée et inefficace 
  • impulsivité : difficulté à attendre, besoin d’agir et tendance à interrompre les activités d’autrui 
• Le TDAH peut se présenter sous une forme :
  • combinée : forme la plus fréquente, associant les 3 types de symptômes
  • ou avec inattention prédominante
  • ou avec hyperactivité-impulsivité prédominantes
• Ces symptômes altèrent le fonctionnement de l’enfant dans ses loisirs, sa scolarité, ses relations sociales et familiales 
  • perturbant ainsi sa qualité de vie de façon quotidienne
  • voir Retentissement
• Il n’y a pas d’âge limite inférieur pour observer des symptômes évocateurs d’un TDAH. Cependant, avant l’âge de 5 ans :
  • il est recommandé d’être encore plus prudent dans l’interprétation des symptômes et avant de poser le diagnostic
  • en raison de la variabilité développementale des enfants (régulation de l’attention, contrôle de l’inhibition)
  • voir aussi Troubles du neurodéveloppement (enfants de 0 à 7 ans) 
• Le TDAH est un trouble chronique qui persiste souvent à l’âge adulte.

• La prévalence du TDAH chez les enfants et adolescents est estimée autour de 5 % dans le monde (et autour de 3 % chez les adultes).
• Le TDAH est deux fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
  • le TDAH pourrait être moins bien repéré et, de fait, sous-diagnostiqué chez les filles
  • les filles atteintes de TDAH présentent habituellement des symptômes plus difficilement perceptibles pour l’observateur
  • chez les filles, la forme inattentive serait la plus fréquente alors que chez les garçons, la forme combinée serait la plus fréquente

• L’étiologie du TDAH est mal connue. 
• Elle implique l’interaction de plusieurs facteurs :
  • génétiques et épigénétiques
    • le risque de TDAH chez les parents ou la fratrie d’un patient avec TDAH est multiplié par 2 à 8 par rapport à la population générale
  • environnementaux :
    • facteurs exogènes
    • événements de vie négatifs
    • facteurs périnataux et anténataux…
• Sur le plan neuropsychologique, le mécanisme principal est :
  • l’atteinte des fonctions attentionnelles
  • pouvant être associée à l’altération d’autres fonctions exécutives :
    • contrôle de l’inhibition de la réponse motrice/verbale
    • planification de l’action
    • flexibilité cognitive
    • mémoire de travail

• Le TDAH entraîne : 
  • un retentissement sur le fonctionnement adaptatif sur le plan :
    • scolaire : perte de chance en affectant les apprentissages et l’adaptation scolaire
    • social
    • familial
  • un retentissement personnel :
    • retentissement négatif sur l’estime de soi
    • risque d’augmentation des accidents, des conduites addictives, des conduites suicidaires et d’activités délictuelles, notamment chez les adolescents
• Un retard diagnostique ou de prise en charge peut conduire à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires et sociales chez l’enfant 
  • avec le risque à long terme de répercussions délétères sur la vie entière

• Les plaintes ou difficultés évocatrices de TDAH sont variées, et aucune, prise isolément, n’est spécifique du TDAH.
• Les signes d’appel évocateurs :
  • peuvent être rapportés par l’enfant lui-même, sa famille ou l’équipe éducative : voir Tableau 1
  • peuvent être observés par le médecin de l’enfant en consultation

Tableau 1 : exemples de plaintes ou difficultés évocatrices de TDAH (liste non exhaustive)

• Voir une liste plus détaillée de signes évocateurs de TDAH
• Ces plaintes sont à mettre en rapport avec les 3 groupes de symptômes du TDAH (déficit attentionnel, hyperactivité motrice et/ou impulsivité)  : voir Définition
• Pour évoquer l’hypothèse d’un TDAH, il est recommandé de tenir compte de AE : 
  • l’intensité, la durée et la fréquence des signes évocateurs et leur retentissement sur la vie de l’enfant 
  • les signes évocateurs sont à apprécier selon : âge, stade de développement, niveau scolaire et contexte de vie de l’enfant

• En cas de signes d’appels évocateurs de TDAH, réaliser un bilan initial pour étayer l’hypothèse diagnostique, afin d’orienter si besoin le patient vers un médecin spécialisé du TDAH.
• Le bilan permettra de détailler les caractéristiques des signes évocateurs afin d’en d’évaluer la conformité aux critères diagnostiques du TDAH, qui sont AE :
  • persistance des symptômes (déficit attentionnel et/ou hyperactivité-impulsivité ) au cours du temps : au minimum plus de 6 mois
  • apparition des symptômes avant l’âge de 12 ans
  • répercussions négatives sur le fonctionnement familial, social, scolaire, extrascolaire, etc. de l’enfant
  • survenue dans plusieurs milieux de vie (familial, scolaire, extra-scolaire...)

Entretien

• Devant des signes d’appels évocateurs, dédier une ou plusieurs consultations à un entretien clinique AE :
  • en présence des parents (de préférence les deux) et de l’enfant
  • et si possible seul avec l’enfant, en particulier s’il s’agit d’un(e) adolescent(e)
• Les objectifs sont de AE :
  • préciser les plaintes et les difficultés
  • mesurer l’importance des difficultés de l’enfant
  • axer l’entretien sur les difficultés ressenties par l’enfant et les moyens mis en place pour y faire face
  • évaluer la souffrance de l’enfant et de sa famille
  • recueillir des informations sur les processus d’apprentissage de l’enfant, ses compétences et ses difficultés au quotidien
  • recueillir des informations sur le contexte environnemental :
    • évaluer les caractéristiques de l’environnement social, familial et éducatif
    • repérer un épuisement des parents pouvant conduire à des conduites éducatives mal adaptées (discipline excessive ou au contraire désinvestissement) et une éventuelle situation de maltraitance.
• Ne pas récuser d’emblée le diagnostic de TDAH en l’absence d’agitation motrice lors des consultations AE, compte tenu de :
  • la variabilité du trouble
  • et l’amélioration fréquente des capacités de l’enfant en situation de face à face
• En accord avec les parents et l’enfant, recueillir auprès des différents intervenants, des informations concernant ses apprentissages et son comportement.
  • Ce recueil peut se faire au moyen de questionnaires/échelles d’évaluation remis à la famille ou aux enseignants, par exemple :
    • SNAP-IV-26
    • ADHD-RS-IV
    • Conners (mais absence de validation en langue française)
  • Ces échelles ne sont pas des outils diagnostiques mais elles peuvent aider le praticien à argumenter son hypothèse diagnostique et à suivre l’évolution de l’enfant au cours du temps. 

Examen physique

• Il n’existe pas de signe neurologique ou physique permettant de confirmer ou d’exclure le diagnostic de TDAH. 
• Il est recommandé de réaliser un examen clinique complet pour AE :
  • explorer la symptomatologie présentée
  • éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités
• L’examen comporte : 
  • examen physique standard 
  • croissance staturo-pondérale : poids, taille, IMC, périmètre crânien
  • développement psychomoteur
  • évaluation du langage oral et écrit
  • vérification de l’acuité visuelle et auditive
  • stade pubertaire
  • examen neurologique
  • examen cutané : traces de traumatismes, taches cutanées évoquant une neurofibromatose…
  • recherche de comorbidités ou diagnostics différentiels 

Examens complémentaires

• Il n’existe pas d’examen complémentaire spécifique du diagnostic de TDAH.
• Aucun examen complémentaire (biologique ou radiologique) n’est recommandé de manière systématique à ce stade de la démarche. 
• Un bilan neuropsychologique n’est pas nécessaire au diagnostic.
  • Cependant, il est recommandé pour établir un plan de soins en cas de :
    • symptômes sévères
    • plusieurs troubles associés
    • ou d’une suspicion de trouble du développement intellectuel
  • Dans les autres cas, il peut être un outil de suivi.
• Des bilans paramédicaux ciblés (orthophonique, ergothérapique ou psychomoteur par exemple) sont recommandés en fonction des points d’appel cliniques et des difficultés observées. 
• Certains bilans, si prescrits par le généraliste, ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, mais des possibilités de prise en charge existent : via les psychologues de l’Éducation Nationale, les PCO… 

• La complexité du diagnostic de TDAH repose sur la recherche de troubles associés ou comorbidités et l’élimination des diagnostics différentiels. 
• Les principaux diagnostics différentiels et comorbidités sont à envisager : voir liste (non exhaustive).
• Parmi eux, certains troubles font partie des comorbidités habituellement rapportées avec le TDAH et sont à rechercher systématiquement AE : 
  • troubles des apprentissages : troubles spécifiques des apprentissages (lecture, écriture, calcul), troubles du langage oral, troubles d’acquisition de la coordination
  • troubles oppositionnels avec provocation / troubles des conduites
  • troubles émotionnels (dépression, trouble anxieux, etc.)
  • troubles du sommeil
• Chez l’adolescent(e), il est recommandé de rechercher l’existence de conduites addictives (vis-à-vis de substances psychoactives ou une dépendance à certaines pratiques (telles que Internet, les jeux vidéo…) AE 

• Il n’y a pas d’âge limite inférieur pour observer des symptômes évocateurs d’un TDAH.
• Cependant, avant l’âge de 5 ans :
  • il est recommandé d’être encore plus prudent dans la démarche diagnostique en raison de la variabilité développementale des enfants (régulation de l’attention, contrôle de l’inhibition)
  • voir aussi Troubles du neurodéveloppement (enfants de 0 à 7 ans)
• En cas de signes évocateurs chez un enfant < 5 ans avec un retentissement nécessitant une intervention précoce :
  • orienter l’enfant vers une équipe spécialisée du TDAH pour avis dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire 
• Quel que soit l’âge et même chez le très jeune enfant, un accompagnement est bénéfique et peut être mis en place dans certains cas afin de limiter le retentissement de ces manifestations. 

• Après un bilan initial ayant conduit à évoquer un diagnostic de TDAH :
  • orienter l’enfant et sa famille vers un médecin spécialisé du TDAH AE, voir Diagnostic 
  • c’est ce spécialiste qui posera le diagnostic et proposera la prise en charge la plus adaptée à l’enfant 
• Tout enfant de 0 à 12 ans chez qui on suspecte un trouble du neurodéveloppement peut aussi être orienté vers une plateforme de coordination et d’orientation (PCO)
  • et ce, avant même qu’un diagnostic ne soit posé.
  • en remplissant (documents issus de handicap.gouv.fr) : 
    • le volet médecin  
    • et le formulaire d’adressage 

• Expliquer les spécificités du TDAH afin d’aider l’enfant et sa famille à relativiser leur part de responsabilité vis-à-vis de ses difficultés AE
• Informer de l’existence d’associations de patients AE
• Des conseils et stratégies peuvent être proposés aux parents et enseignants pour les aider à gérer les difficultés au quotidien AE
• Débuter la prise en charge des comorbidités déjà identifiées AE
• En cas de difficultés scolaires :  
  • mettre en place un lien entre l’enseignant, les professionnels de santé de l'Éducation nationale (médecin ou psychologue scolaire…), la famille et les soignants (orthophoniste, psychomotricien…)
  • initier des aménagements pédagogiques adaptés aux difficultés de l’enfant

• Il est recommandé que le diagnostic soit posé par un médecin spécialisé du TDAH de l’enfant et l’adolescent :
  • psychiatres de l'enfant et de l'adolescent, psychiatres, pédiatres, neuropédiatres, neurologues, ainsi que tous les médecins ayant suivi une formation spécifique sur le TDAH.
  • certains de ces médecins spécialisés exercent au sein de structures de proximité : CMPP, CMP, CAMSP

• Le diagnostic de TDAH est clinique et repose sur les critères diagnostiques cliniques définis dans la CIM-11 ou le DSM-5-TR, résumés dans le Tableau  2.

Tableau 2 : Synthèse des principaux critères diagnostiques du TDAH (selon le DSM-5-TR) 

• Le médecin spécialisé du TDAH pose le diagnostic et propose la prise en charge et les modalités du suivi : voir guide dédié.
   

• Haute Autorité de Santé. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Recommandation de bonne pratique. Décembre 2014 
• Haute Autorité de Santé. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Synthèse de la recommandation de bonne pratique. Décembre 2014.
• Haute Autorité de Santé. Trouble du neurodéveloppement/TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents. Recommandation. Recommander les bonnes pratiques. Juillet 2024.
• Haute Autorité de Santé. Trouble du neurodéveloppement/TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents. Synthèse. Recommander les bonnes pratiques. Juillet 2024.
• Haute Autorité de Santé. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Argumentaire scientifique. Recommandation de bonne pratique. Décembre 2014
• Haute Autorité de Santé. Trouble du neurodéveloppement/TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents. Argumentaire. Recommander les bonnes pratiques. Juillet 2024.