Tests fonctionnels

• Systématiquement à partir de 60 ans : deux tests fonctionnels standardisés et chronométrés sont recommandés pour identifier les personnes à risque de chute :
  • équilibre dynamique : test timed up & go (risque si ≥ 20 secondes)
  • équilibre statique : test d’appui unipodal (risque si < 5 secondes)
• Un examen cutané des pieds est réalisé avant les tests pour s’assurer que rien ne perturbe l’appui du pied au sol.
• Les tests peuvent varier en fonction du chaussant utilisé : dans ce cas, il est conseillé de faire un examen comparatif chaussé.

Risque de récidive de chute

• Le risque de récidive de chute est particulièrement élevé si :
  • augmentation récente de la fréquence des chutes
  • ≥ 3 facteurs de risque de chute (Tableau1)
  • risque identifié par les tests fonctionnels standardisés

Orientation vers le podologue

• Les facteurs associés au risque de perte d’autonomie (somatiques, fonctionnels, psychologiques, sociaux) sont recherchés dans une démarche pluriprofessionnelle.
• Le médecin traitant peut notamment :
  • si indiqué, prescrire un chaussage thérapeutique de série à usage temporaire ou prolongé (CHUT ou CHUP) : en savoir plus
  • orienter vers un pédicure-podologue toute personne âgée ayant des difficultés à la marche ou des douleurs aux pieds pour prévenir les chutes
• Le pédicure-podologue peut notamment réaliser un bilan diagnostique en pédicurie-podologie dans le but de prévenir les chutes.

Dépistage annuel : grade de risque lésionnel et orientation

• Il est recommandé de réaliser tous les ans chez tous les patients diabétiques un dépistage du risque podologique, qui détermine :
  • le grade de risque lésionnel (Tableau2)
  • et l’orientation sur une prise en charge spécifique, les mesures préventives et la fréquence de suivi (Tableau3)
• Le grade de risque lésionnel conditionne le remboursement des soins : en savoir plus

*Éducation :hygiène, auto-examen des pieds et des ongles par le patient, conseils de chaussage non traumatisant, mesures de prévention dans les situations à risque selon le mode de vie, conduite à tenir en cas de plaie

• Il est recommandé d’informer les patients sur lessituations à risque de plaie.
• Dès le Grade 0 : il est recommandé d’orienter tous les patients diabétiques vers un programme d’éducation thérapeutique.
• Au Grade 3 : il est recommandé que les malades puissent bénéficier de soins hautement spécialisés par une équipe pluriprofessionnelle avec confection d’orthèses plantaires et, si nécessaire, de chaussures sur-mesure.
• Pour adapter le nombre nécessaire de séances de soins instrumentaux et la nécessité d’orthèses (orthoplasties, orthonyxies, orthèses plantaires) : un bilan diagnostique annuel en pédicurie podologie est recommandé pour toute personne diabétique.
• Les personnes diabétiques ayant un pied douloureux ou des déformations aux pieds doivent être orientées vers le pédicure-podologue.

Situations à risque de plaie

• Il est recommandé d’informer les patients sur les facteurs déclenchants et situations à risque de plaie :
  • chaussure inadaptée
  • marche pieds nus
  • chaussettes/bas/collants dont les coutures distales créent des pathologies pulpaires ou unguéales
  • dispositifs de compression veineuse trop serrés, mal positionnés, usagés déchirés
  • sécheresse cutanée
  • auto-soins
    par exemple, l'utilisation de coricides​
  • ongle traumatisant
  • anomalies pré-lésionnelles : fissures, mycose, crevasses
  • hyperkératose ou conflit mécanique
  • troubles statiques et dynamiques
  • corps étranger dans la chaussure

Collaboration MG-podologue-infirmier(e)s

• En cas de plaie : il est recommandé pour les médecins généralistes de prendre en charge sans délai tout patient diabétique adressé par un pédicure-podologue pour un avis sur une plaie.
  • connaitre les coordonnées des centres de prise en charge du pied du patient diabétique.
• Les orthèses plantaires ont un rôle capital dans le devenir du patient diabétique à risque podologique :
  • en prévention primaire de l’ulcération : l’objectif thérapeutique est la prévention des ulcères plantaires
  • en prévention secondaire de l’ulcération : elles peuvent être utilisées à visée de décharge de mal perforant. Dans ce cas, elles doivent évoluer en fonction de la cicatrisation
  • elles doivent être portées en permanence, y compris au domicile, dans un chaussant adapté
  • en cas de douleur, rougeur, conflit avec l’orthèse : interrompre le port en attendant leur modification rapide
  • leur prescription par un médecin est indispensable pour la prise en charge par les organismes sociaux
  • elles peuvent être renouvelées une à deux fois par an
  • leur « durée de vie » maximale est de 1 an
• Le médecin traitant peut prescrire un chaussage thérapeutique de série pour un usage temporaire ou prolongé : CHUT ou CHUP
• En cas d’amputation, si les chaussures conventionnelles sont totalement inadaptées, la prescription de chaussures en podo-orthèse
  ​la prise en charge initiale nécessite une prescription par un médecin spécialiste de médecine physique et réadaptation fonctionnelle, orthopédie, rhumatologie, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie ou gériatrie
  est nécessaire.

Infection fongique cutanée

• Selon le type de mycose, adapter le pH du savon :
  • savon acide en cas de dermatophytie
  • savon neutre ou alcalin en cas de candidose
• Il n’y a pas de différence d’efficacité prouvée entre les antifongiques (ou antimycosiques) locaux à large spectre.
• Il est recommandé d’utiliser :
  • des émulsions ou des crèmes lors de lésions cutanées sèches et desquamatives
  • une lotion, un gel ou une poudre devant des lésions suintantes et macérées
• Pour une meilleure observance, privilégier les antifongiques ne nécessitant qu’une application quotidienne.
• Il existe un risque d’augmentation de l’effet des anticoagulants oraux, tels que les antivitamines K, notamment chez des patients âgés traités même localement par des imidazolés
  bifonazole, fenticonazole, kétoconazole, miconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, tioconazole
  .

Infection fongique de l’ongle : onychomycose

• Un prélèvement mycologique est nécessaire pour affirmer le diagnostic et entreprendre le traitement approprié.
  • en cas de résultat négatif, répéter le test (risque de faux négatif)
• Le traitement d’une onychomycose n’est pas systématique. Il est recommandé de prendre en compte :
  • le terrain (sujet âgé, antécédent d’érysipèle)
  • le retentissement (douleurs, gène à la marche, esthétique)
  • les limites (choix du patient, observance, efficacité, effets secondaires)
• Le pédicure-podologue peut réaliser des soins recommandés préalablement au traitement des onychomycoses :
  • une découpe de toutes les tablettes décollées (avulsion mécanique) avec surveillance de la repousse pour éviter l’ongle incarné
  • le fraisage/curetage répété des hyperkératoses
  • le curetage des hématomes sous-unguéaux
  • une onycholyse chimique
• Le traitement antifongique peut être :
  • local lorsque l’atteinte est distale, sans atteinte de la zone matricielle
    • Le traitement par antifongique local peut être débuté dès le prélèvement effectué, sans attendre le résultat
  • systémique associé au traitement local en cas d’atteinte
    • de la zone matricielle
    • unguéale distale multiple
• Il est recommandé d’informer le patient :
  • que la durée du traitement est de plusieurs mois
    ​du fait de la durée de renouvellement de la tablette unguéale
  • qu’il est nécessaire de respecter la durée du traitement sans l’interrompre sous peine d’inefficacité
• Pour les personnes âgées qui ont une perte d’autonomie :
  • il est préférable de choisir un produit qui ne s’applique pas quotidiennement
  • une aide pour l’application peut s’avérer nécessaire

Syndrome main-pied

• Le syndrome main-pied complique certains traitements anti-cancéreux
  ​certaines chimiothérapies conventionnelles (capécitabine par exemple), certaines thérapies ciblées (notamment les antiangiogéniques)
  .
• Il se caractérise par un érythème palmaire et/ou plantaire symétrique associé à :
  • une desquamation avec douleur
  • une paresthésie
  • une intolérance à la température (notamment chaleur)

Onycholyses et paronychies

• Certains traitements anticancéreux peuvent
  ​notamment les chimiothérapies utilisant des taxanes et les antagonistes de facteurs de croissance épidermique
  entrainer des effets indésirables au niveau des ongles ou de leur périphérie :
  • onycholyse : affection de l’ongle qui provoque un décollement progressif de sa partie distale
  • paronychie : inflammation du pourtour de l’ongle avec la présence d’un bourgeon charnu saignant associé à un ongle fragilisé

Arthrose

• La prévalence de l’arthrose du pied est basse mais certainement sous-estimée.
• La perte de mobilité liée à l’arthrose des mains, du dos, des genoux ou des hanches peut réduire la capacité du patient à prendre soin de ses pieds.
• Il est recommandé d’adresser à un pédicure-podologue, les patients ayant de l’arthrose au niveau du membre inférieur avec une douleur articulaire ou une instabilité.

Polyarthrite rhumatoïde

• La polyarthrite rhumatoïde atteint le pied dans 90 % des cas.
• Les atteintes des pieds sont associées à la gravité de la maladie.
• Il est recommandé d’adresser à un pédicure-podologue tout patient ayant une polyarthrite rhumatoïde, dès le début de la maladie.
• Il est recommandé de prescrire des orthèses plantaires, notamment :
  • en prévention des déformations
  • à la moindre atteinte inflammatoire, articulaire et du tendon du muscle tibial postérieur
• Pour les patients ne pouvant utiliser des chaussures ordinaires : le médecin peut prescrire des chaussures thérapeutiques de série : CHUT ou CHUP

Spondyloarthrite ankylosante

• Il est recommandé d’adresser au pédicure-podologue les patients atteints de spondyloarthrite ayant des difficultés lors de leurs activités quotidiennes.

Rhumatisme psoriasique

• L’atteinte des pieds est fréquente et grave.
• Conseiller aux patients de consulter un pédicure-podologue en cas d’atteinte unguéale.

Arthropathies microcristallines

• Le début est souvent polyarticulaire chez les personnes âgées.
• Une nouvelle crise survient dans l’année suivant la première crise pour 60 % des patients.
• En dehors des poussées inflammatoires, des orthèses plantaires sont indiquées à visée antalgique et fonctionnelle.