Activité physique

• La pratique de l'activité physique améliore la dyspnée, la tolérance à l'exercice et la qualité de vie.
• Encourager la pratique d'une activité physique, notamment dans la vie quotidienne (escaliers, ménage, jardinage, augmentation du temps de marche quotidien).
• Prescrire une activité physique adaptée (APA) si besoin.

Conseils nutritionnels et lutte contre la dénutrition

• Chez un patient ayant une BPCO, les besoins énergétiques sont majorés en raison d'un hypermétabolisme de repos.
• La dénutrition (IMC < 21 chez le patient ayant une BPCO), la maigreur ou la perte de poids ont un impact pronostique négatif.
• Conseils nutritionnels pour tout patient ayant une BPCO :
  • enrichir les repas (énergie, protéines)
  • fractionner les prises alimentaires (surtout en cas de dyspnée per et post-prandiale et d'inconfort digestif ou de difficultés à manger)
  • boire régulièrement, boire davantage durant l'effort ou en cas de fatigue
  • limiter les cuissons et préparations exposant à des émanations irritantes pour les voies aériennes (barbecue, plancha, vapeurs ou poussières diverses, etc.)
• En cas de dénutrition, de diminution des ingesta, de maigreur :
• recours aux compléments nutritionnels oraux d'emblée
• orientation vers le diététicien

Éducation thérapeutique

• Définir et mettre en œuvre avec le patient un programme personnalisé d'éducation thérapeutique (ETP) pour lui apprendre l'autogestion de sa maladie chronique.
• Quelques outils pour l'éducation thérapeutique :
• liste des compétences à acquérir chez un patient BPCO
• plan d'action en cas d'exacerbation
• vidéos de démonstration du maniement des dispositifs d'inhalation

Réadaptation respiratoire

• Les mesures précitées peuvent se faire dans le cadre d'une réadaptation respiratoire.
• Indications :
  • dyspnée
  • intolérance à l'exercice
  • réduction des activités sociales en rapport avec la BPCO
  • après une exacerbation, en particulier si celle-ci a conduit à une hospitalisation
• Mise en œuvre : voir la carte des structures de réadaptation respiratoire.
• Bénéfices : la réadaptation respiratoire améliore la dyspnée, la capacité d'exercice et la qualité de vie. Prescrite après une exacerbation, elle diminue le nombre de réhospitalisations et pourrait réduire la mortalité.

Autres mesures

• Prise en charge des comorbidités.
• Evaluation des besoins psycho-sociaux (avis du médecin du travail, présence d'un aidant, assistant de service social...).
• Eventuellement reconnaissance en maladie professionnelle ou ALD.
• Démarche palliative : aborder la question de la personne de confiance, des directives anticipées et des soins palliatifs suffisamment tôt dans le parcours de soins.

Stratégie thérapeutique

Figure 2. Traitement médicamenteux de la BPCO à l'état stable

• Avant toute escalade, en cas de réponse insuffisante, il est nécessaire de :
  • vérifier la technique d'inhalation : changer de dispositif d'inhalation voire proposer l'utilisation d'une chambre d'inhalation (non remboursable chez l'adulte)
  • vérifier la prise en charge du tabagisme
  • éliminer un diagnostic différentiel ou associé (voir

    Guide de pratique clinique

    Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : diagnostic et bilan initial

    )
• 1^re intention : monothérapie à la demande
  • bronchodilatateur de courte durée d'action (BDCA) en cas de dyspnée, de limitation à l'effort
  • il existe 2 classes : β-2-agonistes ( BACA
    ​β-agoniste de courte durée d’action​​
    
    ) et anticholinergiques ( AMCA
    Antagoniste muscarinique de courte durée d’action​​
    
    )
• 2^e intention : monothérapie en continu
  • bronchodilatateur de longue durée d'action (BDLA) si dyspnée quotidienne et/ou en cas d'exacerbations, malgré l'utilisation pluriquotidienne de BDCA
  • il existe 2 classes : β-2-agonistes ( BALA
    β-agoniste de longue durée d’action​​
    
    ) et anticholinergiques ( AMLA
    Antagoniste muscarinique de longue durée d’action​​
    
    )
  • préférer un AMLA si antécédent d'exacerbation
  • changer de classe en cas d'inefficacité
• 3^e intention : bithérapie
  • 2 BDLA (AMLA + BALA) si le symptôme principal est la dyspnée, seule ou associée à des exacerbations (mMRC ≥ 2)
  • 1 BALA + 1 corticostéroïde inhalé (CSI) : en cas d'exacerbations récurrentes sans dyspnée significative et de composante asthmatique. Arrêter les corticostéroïdes inhalés en cas de pneumonie
• 4^e intention : sur prescription initiale par un pneumologue
  • trithérapie AMLA + BALA + CSI en cas de persistance des exacerbations
  • théophylline en cas de persistance de la dyspnée sans exacerbation ou chez les patients qui ne peuvent pas prendre de médicament inhalé
• Azythromycine (antibioprophylaxie au long cours) : sur avis pneumologique chez les sujets qui continuent d'avoir des exacerbations avec expectoration fréquentes (> 4 par an) ou prolongées ou nécessitant une hospitalisation.

Médicaments disponibles

• Les molécules disponibles sont listées sur le tableau 1.
• Le maniement du dispositif d'inhalation doit être expliqué au patient puis vérifié à chaque occasion. Voir les vidéos de démonstration du maniement des dispositifs d'inhalation.

• Traitements non recommandés :
  
  • les corticoïdes inhalés pris isolément
  • les corticoïdes oraux au long cours
  • les agents mucolytiques
  • les antileucotriènes
  • les antitussifs (les antitussifs opiacés sont contre-indiqués)
• Cas particulier des bêtabloquants : les bêtabloquants cardiosélectifs peuvent être utilisés chez ces patients BPCO avec une surveillance chez les patients sévères.