Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : exacerbation aiguë

• Chez un patient atteint de BPCO, une exacerbation aiguë est un évènement caractérisé par :
  • une augmentation de la dyspnée et/ou de la toux et des expectorations
  • persistant au-delà de 24 heures
  • qui peuvent s’accompagner d’une tachypnée et/ou d’une tachycardie
• L’exacerbation s’associe souvent à une augmentation de l’inflammation locale ou systémique.
• L’évolution naturelle de la BPCO comporte des épisodes répétés d’exacerbations aiguës de fréquence variable.
• L’exacerbation est souvent révélatrice de la BPCO :
  • chez un patient sans BPCO diagnostiquée, il faut suspecter une exacerbation aiguë de BPCO s’il a plus de 40 ans, présente un tableau d’infection respiratoire basse et :
    • au moins un facteur de risque (tabac…)
    • et/ou des symptômes chroniques antérieurs à l’épisode (toux et/ou expectoration et/ou dyspnée)
    • et/ou des épisodes d’infection respiratoire basse répétés antérieurs
    • et/ou des comorbidités connues comme fréquemment associées à la BPCO

• Infection virale dans la majorité des cas
• Infection bactérienne notamment lorsque l’obstruction bronchique présente un degré de sévérité :
  • Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis
  • si forme très sévère : Pseudomonas aeruginosa
• Infections mixtes (co-infections ou sur-infections)
• Cause environnementale (pic de pollution)
• Autres causes : 
  • problème d’observance
  • technique de prise : voir des vidéos explicatives sur les thérapeutiques inhalées

• Chez un patient atteint de BPCO, la majoration des symptômes respiratoires et notamment la dyspnée doit aussi faire évoquer :
  • œdème pulmonaire cardiogénique
  • embolie pulmonaire
  • pneumonie communautaire

• Les exacerbations aiguës de BPCO représentent la complication la plus fréquente :
  • aggravant les symptômes
  • accélérant le déclin des fonctions pulmonaires
• Les exacerbations aiguës de BPCO sont associées à un taux de mortalité significatif.

• Critères principaux (1 seul suffit) :
  • âge > 85 ans
  • dyspnée mMRC 4-5 à l’état basal
  • respiration paradoxale ou muscles accessoires
  • trouble de la conscience
  • contexte particulier (comorbidité, situation sociale)

• Autres critères (voir la liste détaillée) :

  • exacerbation fréquente, à début rapide
  • fréquence cardiaque > 110/min
  • cyanose, OMI, douleur thoracique
  • SpO2 < 90%
  • signes d’hypercapnie
  • encombrement bronchique important
  • modification radiologique, anomalie aigüe à l’ECG
  • sévérité de la BPCO, patient sous oxygénothérapie au domicile

• Systématiques :
  • oxymétrie de pouls, gaz du sang si SpO2 < 90 % et chez les patients insuffisants respiratoires sous oxygène
• Non systématiques :
  • Bilan biologique pour évaluer les comorbidités, rechercher des signes d’infections et éliminer les diagnostics différentiels (BNP, D-Dimères)
  • Imagerie : radiographie thoracique, échographie cardiaque (diagnostic différentiel)
• Non recommandés :
  • ECBC :
    • les rares situations justifiant d’un ECBC nécessitent un avis spécialisé
    • en cas de patient diagnostiqué BPCO colonisé à P. aeruginosa : un avis spécialisé est recommandé
  • spirométrie en phase aigüe

• Les objectifs du traitement des exacerbations aiguës de BPCO sont de : 
  • minimiser l'impact négatif d’une exacerbation
  • prévenir les épisodes ultérieurs
• Bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA) : 
  • majoration de la posologie (dose et/ou fréquence) jusqu’à amélioration des symptômes
  • ß-2-agonistes de courte durée d’action (BACA) de préférence, avec ou sans anticholinergiques de courte durée d’action (AMCA)
  • Adapter le mode d’administration : inhalateur, chambre d’inhalation, nébulisation
  • Durée : jusqu’à l’amélioration des symptômes
• Antibiothérapie :
  • l'antibiothérapie systématique n'est pas requise pour la majorité des exacerbations aiguës de BPCO, car il s’agit d’une pathologie inflammatoire des bronches dont l’origine n’est pas toujours bactérienne
  • la seule présence d’une purulence des expectorations n’est pas un déterminant pour la prescription d’une antibiothérapie
  • l’augmentation de volume et de la purulence des expectorations pendant au moins 48h permettent de poser l’indication d’une antibiothérapie ciblée
  • en cas d’abstention initiale, une réévaluation médicale des symptômes dans les 48 à 72h est conseillée
  • en cas de BPCO très sévère (VEMS < 30% de la norme), une antibiothérapie doit être proposée d’emblée en cas d’exacerbation aiguë de BPCO avec expectoration importante et purulente
  • durée : 5 jours (sauf pristinamycine : 4 jours)
  • le choix de la molécule est décrit dans la Figure 1
  • il est recommandé de changer de classe d’antibiotique en cas de récidive précoce d’une exacerbation aiguë de BPCO présumée bactérienne
• Corticoïdes systémiques : il n’existe pas de consensus dans la littérature. La Société de Pneumologie de Langue Française préconise, en l’absence d’amélioration sous traitement optimal, 30-40mg de prednisolone pendant 5 jours AE.
• La kinésithérapie n’est justifiée qu’en cas d’encombrement.
• La théophylline et les mucomodificateurs ne sont pas recommandés.

Figure 1 : Stratégie antibiotique en ville en cas de suspicion d’exacerbation aiguë de BPCO

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• Une réévaluation médicale précoce entre 48 et 72 heures est préconisée. 
• Si absence d’amélioration des symptômes : introduction ou changement de classe d’antibiotique de 1^e intention. 
• Si aggravation :
  • envisager une antibiothérapie si non introduite initialement et/ou hospitalisation :
    • selon l’état général : patient âgé, comorbidités, l’autonomie, l’aide disponible à domicile…
    • selon la sévérité de la BPCO sous-jacente
    • selon la gravité clinique 
  • rechercher un autre diagnostic : 
    • pneumonie
    • insuffisance cardio-respiratoire
    • sepsis…
• Les symptômes peuvent ne pas avoir totalement disparu à l’arrêt du traitement : 
  • leur persistance ne doit pas conduire de façon systématique à une nouvelle antibiothérapie

• La prévention de nouveaux épisodes d’exacerbations aiguës est un objectif majeur de la prise en charge de la BPCO.
• Après une hospitalisation : 
  • prévoir une consultation chez le médecin généraliste dans la semaine
  • proposer une réadaptation respiratoire dans les 90 jours après l’exacerbation (diminution démontrée de la mortalité et de la morbidité) 
• Dans tous les cas, une consultation chez un pneumologue est recommandée au décours d’une exacerbations aiguë de BPCO. 
• L’exacerbation aiguë doit amener à réévaluer la prise en charge de la BPCO : 
  • vaccination antipneumococcique, antigrippale, anti-Covid-19, anti-VRS selon le calendrier vaccinal 
  • sevrage tabagique
  • activité physique
  • bon état nutritionnel
  • observance des traitements inhalés
  • réévaluation des techniques de prise des traitements inhalés
• Revoir le traitement de fond avec au minimum un bronchodilatateur de longue durée d’action.
• Initier ou poursuivre l’éducation thérapeutique (ETP), revoir le plan d’action en cas d’exacerbation

Haute Autorité de Santé. Choix et durées d’antibiothérapies dans les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO). Fiche. 11 juillet 2024. Mise à jour décembre 2024

Haute Autorité de Santé. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Guide du parcours de soins. 2014 - Actualisation 2019