Syndrome coronarien chronique : prise en charge

• Les patients atteints de syndrome coronarien chronique sont considérés à très haut risque de récidive d’événement cardiovasculaire.
• L’amélioration du mode de vie est recommandée : voir Tableau 1.
• Ces modifications du mode de vie s’inscrivent dans la nécessité plus globale de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabète…).
• Le recours aux thérapies cognitivo-comportementales est recommandé pour les aider à mettre en place les changements clés du mode de vie.

Tableau 1. Recommandations de mode de vie en cas de syndrome coronarien chronique

• Prescrire un dérivé nitré d’action immédiate. Il sera à utiliser :
  • en cas de crise angineuse
  • en prise préventive juste avant un effort (chez les patients restant symptomatiques à l’effort)

• Un document d’information sur la gestion de la crise angineuse peut être remis au patient.

• Le traitement médical initial comporte généralement :
  • un ou deux traitements anti-angineux (traitements anti-ischémiques) selon les besoins,
  • associés aux traitements pour la prévention cardiovasculaire secondaire (antithrombotique et statine).
• En dehors des antithrombotiques, chaque traitement doit être titré à la dose maximale tolérée avant d’envisager un changement de médicament.
• Evaluer rapidement la réponse du patient après l’initiation du traitement : 2 à 4 semaines.

Traitement anti-ischémiques (à visée symptomatique)

• Le choix d’un anti-ischémique doit prendre en compte :
  • fréquence cardiaque
  • pression artérielle
  • FEVG
• Le traitement de première ligne est une monothérapie avec :
  • un bêtabloquant
  • ou bien un antagoniste calcique à la place du bêtabloquant si ce dernier n’est pas suffisamment efficace ou si mal toléré
    • antagonistes calciques non dihydropyridines (diltiazem, vérapamil)
    • antagonistes calciques dihydropyridines
• Quand les symptômes angineux ne sont pas contrôlés avec une monothérapie, il est recommandé de prescrire une bithérapie associant :
  • un bêtabloquant
  • avec un antagoniste calcique dihydropyridine
• L’association d’un bêtabloquant et d’un antagoniste calcique non-dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) est déconseillée.
• En traitement de seconde intention, il est recommandé́ d’ajouter :
  • un dérivé nitré d’action longue
  • ou du nicorandil

Traitements réduisant les événements cardiovasculaires graves (prévention secondaire)

Antithrombotiques

• Le traitement antithrombotique est adapté à chaque patient coronarien en fonction du :
  • risque ischémique : voir Tableau 2
  • risque hémorragique :
    • il peut être évalué au moyen du score HAS-BLED
  • contexte clinique :
    • angioplastie récente
    • nécessité d’une anticoagulation au long court
    • chirurgie programmée prochaine

Tableau 2. Niveaux de risque d'événements ischémiques

• Le Tableau 3 récapitule le schéma antithrombotique recommandé en fonction du contexte clinique.

Tableau 3. Traitements antithrombotiques selon le contexte clinique

Bêtabloquants

• Ils sont recommandés en cas de :
  • dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG < 40 %), symptomatique ou non
  • hyperexcitabilité ventriculaire
  • et chez les patients symptomatiques
• Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde avec élévation du ST, un traitement pendant au moins 1 an avec un bêtabloquant doit être considéré.

Hypolipémiants

• Une statine est recommandée chez tous les patients.
• En prévention secondaire, trois statines ont démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité :
  • simvastatine
  • pravastatine
  • fluvastatine (après angioplastie coronarienne)
• Si les objectifs ne sont pas atteints avec la dose maximale tolérée de statine, une association avec l’ézétimibe est recommandée.
• Si les objectifs ne sont pas atteints avec la dose maximale tolérée de statine + ézétimibe chez les patients à risque élevé, une association avec un inhibiteur des PCSK9 est recommandée :
  • evolucumab
  • ou alirocumab

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

• Les IEC (ou ARA2 en cas d’intolérance) sont recommandés en cas de :
  • dysfonction systolique ventriculaire gauche
  • ou diabète

• Chez les patients à risque élevé ou persistance de symptômes malgré un traitement médical optimal : indication de coronarographie en vue d’une revascularisation.
• La décision de revasculariser par angioplastie transluminale ou par pontage aorto-coronarien repose sur différents éléments :
  • présentation clinique (présence ou absence de symptômes)
  • documentation existante d’ischémie et son extension
  • existence d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique
  • existence de comorbidité
  • choix du patient

• En l’absence de documentation existante d’ischémie, la décision de revascularisation est guidée par l’évaluation invasive de la sévérité de la sténose.

• L’éducation thérapeutique du patient fait partie de la prise en charge.
• Elle doit être débutée le plus rapidement possible et adaptée aux besoins du patient selon les différents moments de son parcours.
• Elle peut être réalisée :
  • dans le cadre de programmes cardiovasculaires déclarés aux ARS
  • par le médecin généraliste ou par les autres professionnels formés
  • par les associations de patients ou réseaux

• Plusieurs formats d’éducation thérapeutique peuvent être proposés au patient et se compléter dans le temps.

• La réadaptation cardiovasculaire est efficace et recommandée pour :
  • modifier le mode de vie
  • contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire
  • diminuer la mortalité cardiovasculaire
  • limiter les réhospitalisations
• Elle associe un programme personnalisé de reconditionnement à l’effort et d’éducation thérapeutique et peut être proposée en :
  • hospitalisation complète
  • hôpital de jour
  • ambulatoire
• Elle est particulièrement indiquée en cas de :
  • déconditionnement à l’effort
  • facteurs de risque non contrôlés
  • troubles de l’humeur pouvant limiter la reprise des activités
  • risque de désinsertion sociale et/ou professionnelle
  • événement intercurrent pouvant dégrader la situation fonctionnelle
  • facteurs de mauvais pronostic :
    • altération de la FEVG
    • persistance d’une ischémie non revascularisable
    • comorbidités

• La dépression, l’anxiété et le sentiment de détresse sont fréquents chez les patients atteints de syndrome coronarien chronique.
  • une prise en charge psychologique est recommandée
• Avec l’accord du patient, demander la mise en place de l’ALD (affection de longue durée) selon les critères médicaux d’admission.
• Dans certains cas, envisager :
  • une adaptation des contraintes professionnelles (médecine du travail, visite de pré-reprise)
  • une demande de reconnaissance au titre des accidents du travail

• Une vaccination antigrippale annuelle est recommandée pour les patients atteints de syndrome coronarien chronique.
• Une vaccination antipneumococcique est recommandée en cas d’insuffisance cardiaque associée.

• Le suivi du patient s’organise entre le médecin généraliste et le cardiologue.
• Un recours au cardiologue est indiqué, en plus du suivi régulier, en cas de :
  • exacerbation de syndrome cornarien chronique
  • douleurs récurrentes chez un angineux ancien
  • effets indésirables médicamenteux
  • apparition d'une fibrillation auriculaire
  • échec d'une bithérapie anti-angineuse à dose maximale tolérée
  • aggravation d'une dyspnée et angor
  • syncope ou lipothymie
• Une hospitalisation est indiquée en cas de :
  • angor instable
  • syndrome coronarien aigu (urgence)
  • besoin d’explorations invasives
  • insuffisance cardiaque rapidement évolutive
  • apparition d’un trouble du rythme mal toléré ou de mauvais pronostic

Symptômes contrôlés après revascularisation ou syndrome coronarien aigu (< 12 mois)

• Les premiers mois qui suivent une revascularisation myocardique ou un syndrome coronarien aigu sont les plus à risque de récidive d'événements ischémiques sévères.
• Une atteinte des objectifs (contrôle des symptômes, pression artérielle, fréquence cardiaque, cholestérol LDL) entre 6 mois et 1 an semble applicable à la majorité́ des patients.
• La première année, sont recommandés :
  • au moins 2 consultations cardiologiques
  • réévaluation de la FEVG entre 8 et 12 semaines après l’événement chez les patients avec dysfonction du ventricule gauche
  • recherche éventuelle d’une ischémie résiduelle
  • bilan d’extension de la maladie athéromateuse et des comorbidités
  • vérification des acquis et l’atteinte des objectifs
  • visite de pré-reprise et suivi par le médecin du travail pour les patients post-syndrome coronarien aigu en activité

Au-delà de 12 mois

Patients asymptomatiques

• Consultation annuelle chez le cardiologue recommandée avec :
  • réévaluation des risques
  • évaluation des règles hygiéno-diététique
  • contrôle des facteurs de risques, des comorbidités
  • réévaluation des traitements
• ECG à chaque visite
• Bilan biologique (bilan lipidique, glycémie, fonction rénale, hémogramme) au minimum tous les 2 ans
• Echocardiographie tous les 3 à 5 ans
• Test d’ischémie non invasif tous les 3 à 5 ans
• Proposer à nouveau une réadaptation cardiovasculaire si besoin.

Patients symptomatiques

• Orienter le patient vers le cardiologue si nouveaux symptômes ou symptômes s’aggravant en vue d’une nouvelle stratification des risques (imagerie de stress ou ECG d’effort).
• Coronarographie recommandée chez les patients avec cardiopathie ischémique sévère, notamment si :
  • symptômes réfractaires au traitement médical
  • profil clinique à haut risque

Haute Autorité de Santé. Syndrome coronarien chronique. Guide du parcours de soins. Recommander les bonnes pratiques. Avril 2021