Syndrome coronarien chronique : démarche diagnostique

• La cardiopathie ischémique englobe :
  • le syndrome coronarien aigu (SCA)
  • le syndrome coronaire chronique (SCC)
• Le terme de syndrome coronarien chronique regroupe toutes les phases évolutives de la coronaropathie à l’exclusion du SCA.

• Le syndrome coronarien chronique est la conséquence au long cours d’athérosclérose et d’altération de la fonction artérielle.
• C’est un processus dynamique qui évolue tout au long de la vie du coronarien.
• Plusieurs mécanismes peuvent coexister et changer au cours du temps :
  • sténose fixe ou dynamique des artères coronaires épicardiques
  • dysfonction microvasculaire
  • spasme coronaire épicardique focal ou diffus
• Cette maladie chronique peut donc être ponctuée d’événements aigus.

• En 2017, 1,5 million de patients avec un syndrome coronarien chronique ont été pris en charge.
• Le syndrome coronarien chronique représente la quatrième affection de longue durée la plus fréquente.
• La prévalence du syndrome coronarien chronique augmente avec l’âge.
   

• L’évaluation initiale est réalisée de manière coordonnée par le médecin traitant et/ou le cardiologue et répond à 3 objectifs :
  • diagnostiquer l’origine coronarienne d’une douleur thoracique
  • définir la nature de la cardiopathie ischémique (chronique ou aiguë)
  • évaluer la sévérité et la diffusion de l’atteinte athéromateuse
• Le rôle du généraliste est de :
  • repérer le syndrome coronarien chronique
  • orienter son patient vers un cardiologue en cas de probabilité clinique de cardiopathie ischémique et hors contexte d’urgence
• Le rôle du cardiologue est de :
  • confirmer le diagnostic
  • évaluer le pronostic (risque d’événement clinique grave)

  • compléter le bilan artériel (recherche d’autres localisations athéromateuses)
     

• La première étape consiste à évaluer les points suivants :
  • caractéristiques des symptômes angineux
  • histoire de la maladie
  • antécédents du patient
  • facteurs de risque cardiovasculaire
  • examen physique (dont manifestations d’athérothrombose)
• L’interrogatoire permet de caractériser les symptômes angineux : voir Tableau 1

Tableau 1. Classification des douleurs thoraciques à l'interrogatoire

• La dyspnée d’effort peut être considérée comme un équivalent d’angor en l’absence d’autre cause.
• Évoquer un syndrome coronarien aigu avec appel téléphonique au Centre 15 au moindre doute.
• La gravité de l’angor peut être estimée par le seuil d’activité physique faisant apparaitre les symptômes : voir Tableau 2.

Tableau 2. Gravité de l'angor d'effort selon la Société canadienne de cardiologie

• Préciser les facteurs de risque cardiovasculaire.
• L’examen physique recherche :
  • rythme cardiaque irrégulier
  • HTA
  • signes d’insuffisance cardiaque (variations pondérales)
  • signes d’anémie
  • signes de valvulopathie
  • signes de maladie vasculaire non coronarienne (pouls périphériques, auscultation des artères carotides et fémorales)
  • mesure de l’index de pression systolique à la cheville

• Evaluer :
  • l’état général du patient
  • sa qualité de vie
  • l’existence d’éventuelles comorbidités :
    • maladie thyroïdienne
    • maladie rénale
    • maladie pulmonaire
    • anémie
    • maladie systémique
    • IMC et variations pondérales récentes

• Certains examens peuvent être réalisés dans l’attente de la consultation cardiologique, voir Tableau 3.

Tableau 3. Bilan paraclinique de première intention

• Si la douleur est clairement non angineuse, d’autres examens peuvent être indiqués à la recherche d’autres causes non cardiaques :
  • digestive
  • pulmonaire
  • pariétale
  • neurologique
  • psychiatrique

• La probabilité pré-test de syndrome coronarien chronique est évaluée au moyen du Tableau 4
  • en fonction de l’âge, du sexe, du type de douleur thoracique et de la présence d’une dyspnée
• Elle permet de guider le choix des examens complémentaires diagnostiques.

Tableau 4. Estimation de la probabilité pré-test (%) chez des patients ayant des douleurs thoraciques chroniques (ESC 2019)

Image

• Probabilité pré-test faible (≤ 5 %, cases grises) :
  • il n’est pas utile de réaliser des examens complémentaires pour le diagnostic de cardiopathie ischémique
  • rechercher une autre affection
• Probabilité pré-test élevée (> 15 %, cases vert foncé) :
  • les tests non invasifs sont les plus bénéfiques pour confirmer le diagnostic :
    • voir examens de confirmation diagnostique
• Probabilité pré-test intermédiaire (entre 5 et 15 %, cases vert clair) :
  • des tests diagnostiques peuvent être envisagés après avoir affiné la probabilité de cardiopathie ischémique en fonction des éléments suivants (* si effectués auparavant) :
  • éléments diminuant la probabilité pré-test :
    • ECG d’effort normal*
    • score calcique = 0*
  • éléments augmentant la probabilité pré-test :
    • facteurs de risque de cardiopathie ischémique (dyslipidémie, diabète, HTA, tabagisme, obésité, histoire familiale de cardiopathie ischémique)
    • modification de l’ECG de repos (onde Q ou troubles de la repolarisation)
    • dysfonction systolique du ventricule gauche suggérant une cardiopathie ischémique*
    • ECG d’effort anormal*
    • calcifications coronaires sur le scanner cardiaque* 

• A ce stade de la démarche, orienter le patient vers le cardiologue pour confirmation diagnostique.
• Cette orientation peut se faire, sans urgence (puisqu’en dehors de tout contexte coronarien aigu), dans un délai à adapter au contexte clinique.
• La prise en charge cardiologique comprend les éléments suivants :
  • évaluation clinique
  • ECG de repos
  • échocardiographie transthoracique de repos
  • examen(s) de confirmation diagnostique : voir Tableau 5
  • évaluation pronostique
  • bilan d’extension de la maladie athéromateuse

Examens de confirmation diagnostique

Tableau 5. Examens de confirmation diagnostique

Evaluation pronostique

• Le cardiologue évalue systématiquement le risque d’événement cardio-vasculaire grave (syndrome coronarien aigu, décès) une fois le diagnostic posé.
• Cela sert à identifier les patients à haut risque d’événement cardiovasculaire qui bénéficieront d’une revascularisation.
• La stratification du risque d'événement ischémique repose généralement sur les évaluations utilisées pour poser le diagnostic de cardiopathie ischémique.
• Elle repose sur une évaluation :
  • clinique
  • de la fonction systolique du ventricule gauche
  • et non invasive de l’ischémie ou de l’anatomie coronarienne, dans la majorité des cas
• Le niveau de risque est défini comme suit :
  • bas risque : mortalité annuelle < 1 %
  • risque intermédiaire : mortalité annuelle entre 1 et 3 %
  • haut risque : mortalité annuelle > 3 %

Bilan d’extension de la maladie athéromateuse

• Dans un second temps, le diagnostic de syndrome coronarien chronique impose de rechercher une atteinte athéromateuse dans d’autres territoires par :
  • échographie-Doppler des artères carotides
  • échographie-Doppler de l’aorte abdominale
  • échographie-Doppler des membres inférieurs
    • en cas de symptômes ou d’anomalies de l’index de pression systolique
  • échographie-Doppler ou angioscanner des artères rénales
    • en cas d’HTA résistante au traitement ou d’insuffisance rénale

• L’angor vasospastique se présente comme une douleur angineuse généralement typique, qui survient au repos, mais qui ne se produit pas ou qu’occasionnellement à l’effort.
• Cette douleur survient généralement la nuit et dans les premières heures du matin.
• Les dérivés nitrés soulagent la douleur en général en quelques minutes.
• L’angor de repos causé par un spasme est souvent observé chez les patients atteints par ailleurs d’athérosclérose obstructive stable
  • tandis que le spasme à l’effort peut parfois se produire chez les patients atteints d’athérosclérose non obstructive
• Les investigations à mener sont les suivantes :
  • ECG (durant un angor si possible)
  • coronarographie ou coroscanner
  • enregistrement Holter
  • test de provocation

Haute Autorité de Santé. Syndrome coronarien chronique. Guide du parcours de soins. Recommander les bonnes pratiques. Avril 2021