Maltraitance chez l'enfant : repérage

Publication par la HAS 07/01/2017

Thématiques

Addictologie Psychiatrie

À retenir

Y penser souvent :
- la maltraitance chez l'enfant est plus fréquente qu'on ne le croit
- elle existe dans toutes les classes sociales
- il faut y penser en consultation même devant des signes non spécifiques
- ne pas rester seul face au doute et savoir se faire aider
Protéger l'enfant est un acte médical et une obligation légale : le médecin ou un autre professionnel de santé n'a pas à être certain de la maltraitance, ni à en apporter la preuve, pour alerter l'autorité compétente.
Voir la conduite à tenir devant une suspicion de maltraitancehas0015f.

Définitions

Enfant (moins de 18 ans) maltraité : enfant victime de violences physiques, et /ou d'abus sexuels, de violences psychologiques, de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique
Violences psychologiques graves : exposition répétée à des situations dont l'impact émotionnel dépasse ses capacités d'intégration psychologique (humiliations, menaces verbales répétées, marginalisation et dévalorisation systématiques, exigences excessives ou disproportionnées à l'âge de l'enfant, consignes et injonctions éducatives contradictoires ou impossibles à respecter)
Information préoccupante : information transmise à la cellule départementale pour alerter le président du Conseil général sur la situation d'un mineur pouvant laisser suspecter une maltraitance et déterminer les actions de protection et d'aide
Signalement : transmission de faits graves au procureur de la République

Epidémiologie

Prévalence méconnue en France
Sous-estimation de la maltraitance (sous déclaration par les victimes et par les professionnels)
Plus de 80 % des mauvais traitements sont infligés au sein de la famille

Facteurs de risque de maltraitance

Liés à l'enfant

Le jeune âge : entre 0 et 3 ans et surtout entre 0 et 1 an
La prématurité et le petit poids de naissance
Le sexe de l'enfant : chez les filles, prédominance de la maltraitance sexuelle, et chez les garçons, prédominance de la maltraitance physique entrainant une surmortalité
Les troubles du comportement, de la conduite, le handicap

Liés aux parents

Tout événement pouvant rendre difficile l'attachement précoce avec le nouveau-né (séparation néonatale, dépression du post-partum, etc.)
Antécédents personnels de violences subies dans l'enfance
Violences conjugales
Addictions
Troubles psychopathologiques
L'isolement social et surtout moral
Toutes les classes sociales sont concernées

Cas particuliers de maltraitance infantile

Anamnèse

Une maltraitance est à évoquer en cas de :

pleurs du nourrisson rapportés comme inconsolables par les parents qui se disent nerveusement épuisés
faits de maltraitance révélés (par l'enfant lui-même, un parent ou un tiers, de l'enfant ou dans la fratrie)
lésion pour laquelle il y a une incohérence avec l'âge, le niveau de développement de l'enfant, le mécanisme invoqué, et pour laquelle l'explication qui est donnée change selon le moment ou la personne interrogée
retard de recours aux soins
plaintes somatiques récurrentes sans étiologie claire (douleurs abdominales, céphalées)
antécédents d'accidents domestiques répétés
une ou plusieurs tentatives de suicide, fugues et conduites à risque
chute des résultats scolaires voire déscolarisation

Signes physiques

Tableau 1. Signes physiques de maltraitance

Type

Description

Ecchymoses

Chez un enfant ne se déplaçant pas tout seul
Absence de traumatisme retrouvé lors de l'anamnèse
Sur des parties concaves du corps (oreilles, joues, cou, etc.) et sur des zones cutanées non habituellement exposées (faces internes des bras et des cuisses)
Multiples d'âge différent, de grande taille ou reproduisant l'empreinte d'un objet ou d'une main

Brûlures

A bord net, pouvant résulter d'une immersion (en gants, en chaussettes)
Par contact reproduisant la forme de l'agent en cause (fers à repasser, sèche-cheveux, radiateurs, cigarette)
Atteignant les plis ou des zones habituellement protégées par les vêtements (fesses, périnée)
Lésions d'abrasion des poignets et des chevilles (contention par liens)

Morsures

Marque circulaire ou ovale de 2 à 5 cm, faite de deux arcs concaves opposés, avec ou sans ecchymose centrale associée

Fractures

Chez un nourrisson : toute fracture est suspecte en dehors d'un traumatisme à très forte énergie (accident de la voie publique, chute de grande hauteur)
A tout âge : fractures multiples d'âge différent, et les fractures présentant des caractéristiques particulières à l'imagerie (cf. signes radiologiques ci-dessous)

Lésions viscérales

Nausées, vomissements, abdomen chirurgical, signes d'hémorragie interne
Toute constatation en faveur d'une lésion d'organe plein ou de viscère creux dont les circonstances de survenue ne sont pas claires, ou avec un mécanisme de survenue allégué incompatible avec la gravité de la lésion

Blessures de la cavité buccale

Tout type : dentaires et muqueuses

L'association de lésions de types différents : morsures, griffures, brûlures, ecchymoses, etc

Signes de négligences lourdes

La négligence peut porter sur : l'alimentation, le rythme du sommeil, l'hygiène, les soins médicaux, l'éducation, la sécurité au domicile ou en dehors.
On peut suspecter une négligence si l'enfant :
- présente des infestations sévères et persistantes (gale, poux)
- porte des vêtements ou des chaussures constamment inadaptés (par exemple à la météo ou à sa taille)
- est continuellement sale ou sent mauvais
- reçoit une alimentation inadéquate
- ne reçoit pas les soins médicaux adaptés à son état de santé
- vit dans un environnement dangereux
Il peut être difficile de distinguer entre négligence et pauvreté.

Signes comportementaux

Signes comportementaux de l'enfant

Chez le nourrisson : troubles des interactions précoces, troubles du comportement liés à un défaut de l'attachement
Chez l'enfant :
- craintif, replié sur lui-même, présentant un évitement du regard
- ou en opposition, agressif
- ou recherchant le contact ou l'affection sans discernement, gentillesse excessive avec les étrangers y compris avec les professionnels de santé
- troubles du sommeil, cauchemars
- troubles du comportement alimentaire
Modification du comportement habituel de l'enfant dans tous ses lieux de vie pour laquelle il n'existe pas d'explication claire
Labilité et imprévisibilité du comportement et/ou de l'état émotionnel

Signes comportementaux de l'entourage

Vis-à-vis de l'enfant :
- parent ou adulte intrusif s'imposant à la consultation médicale, parlant à la place de l'enfant, ou, indifférence notoire de l'adulte vis-à-vis de l'enfant
- minimisation, banalisation ou contestation des symptômes ou des dires de l'enfant, dénigrement ou accusation de l'enfant
- parent ou adulte ayant une proximité corporelle exagérée ou inadaptée avec l'enfant
Vis-à-vis des intervenants :
- refus des investigations médicales ainsi que de tout suivi social sans raison valable
- parents ou adultes refusant les vaccinations obligatoires ou appliquant des régimes alimentaires source de carences, malgré les avis médicaux répétés
- attitude d'hyper recours aux soins
- attitude agressive ou sur la défensive envers les professionnels de santé

Signes radiographiques

Certaines caractéristiques des fractures sont évocatrices de maltraitance :

Chez un nourrisson (radiographie du squelette complet) : fractures des côtes notamment des arcs moyens et postérieurs (bébé serré fortement ou secoué), fractures des extrémités (orteils, doigts : par torsion)
A tout âge : fractures métaphysaires : petits arrachements osseux provoqués par des gestes de traction et de torsion, fractures complexes du crâne (avec d'éventuels dégâts cérébraux), décollements épiphysaires (humérus distal et proximal, fémur), réactions périostées (par torsion), fractures diaphysaires des os longs par coup direct (transverse) ou par torsion (oblique ou spiroïde)