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Dermohypodermite bactérienne (érysipèle)

Publication par la HAS 01/07/2024
Synthèse par ebmfrance 04/06/2025
Thématiques
Dermatologie

À retenir

  • La prise en charge des dermohypodermites bactériennes est déclinée en séparant la forme commune non nécrosante de l'adulte d'origine streptococcique (anciennement : érysipèle), de formes particulières par leur contexte (morsure, etc.) ou le terrain (enfant), ainsi que des formes graves, nécrosantes, dont la prise en charge est urgente et hospitalière has0011f.
  • La durée totale de l'antibiothérapie en ambulatoire doit être courte : 7 jours.
  • Pas d'examen complémentaire en cas de dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) commune non compliquée.

Définition

  • La dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) est une infection aiguë non nécrosante d'origine bactérienne, limitée au derme et à l'hypoderme.
  • L'érysipèle est la dénomination historique et francophone de la forme clinique commune des DHBNN à streptocoque de l'adulte.

Microbiologie

  • Les DHBNN surviennent en majorité chez l'adulte. Elles sont alors principalement dues au streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA).
  • Il est recommandé de considérer une autre étiologie que streptococcique dans les situations suivantes :
    • enfant : SGA et/ou Staphylococcus aureus (SA)
    • immunodépression : BGN (Escherichia coli) ou bactéries opportunistes
    • morsure animale
      • bactéries pyogènes ou anaérobies (délai d'apparition de quelques jours)
      • pasteurellose (rapidement douloureuse en quelques heures)
    • exposition professionnelle (bouchers, charcutiers, poissonniers): Erysipelothrix rhusiopathiae (rouget du porc)
    • exposition marine : polymicrobienne (DHB le plus souvent extensives, nécrosantes et responsables d'une morbidité et une létalité élevées)
    • voie veineuse périphérique, toxicomanie IV: SA
    • localisation : face, région périnéo-fessière

Facteurs de risque

  • Antécédent personnel de DHBNN
  • Obésité (IMC > 30)
  • Œdème chronique, lymphœdème
  • Porte d'entrée cutanée (chez l'enfant, le principal facteur favorisant des DHBNN est la varicelle)

Diagnostic

Clinique

  • Apparition brutale d'un placard inflammatoire de dermohypodermite bien circonscrit, unilatéral en cas de localisation au membre, accompagné ou précédé de fièvre et/ou de frissons.
  • Il s'accompagne inconstamment d'une adénopathie régionale ou d'une traînée de lymphangite.
  • Rechercher une porte d'entrée cutanée locorégionale.

Paraclinique

  • Pas d'examen complémentaire en cas de DHBNN commune non compliquée
  • Prélèvements microbiologiques (prélèvements locaux de la porte d'entrée +/- hémocultures) recommandés dans les cas suivants :
    • morsure animale ou humaine
    • survenue en milieu aquatique
    • après un voyage en zone tropicale
    • origine post-traumatique
    • liée aux soins (cathéters veineux périphériques) ou à une injection septique
    • lésions suppuratives
    • échec d'un traitement antibiotique présumé adapté
    • sujet immunodéprimé
    • signes de gravité locaux ou généraux (faisant craindre une DHBN)

Signes de gravité

  • Ces signes doivent faire évoquer une DHBN, en particulier une fasciite nécrosante has0011f :
    • signes généraux de sepsis ou de choc toxinique
    • extension rapide des signes locaux en quelques heures
    • douleur très intense, impotence fonctionnelle
    • signes locaux : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l'érythème, nécrose locale
    • aggravation des signes locaux dans les 24 à 48 heures malgré l'instauration d'une antibiothérapie adaptée

Complications

  • Locales :
    • récidive (20 à 30 % des cas, principale complication de la DHBNN de l'adulte)
    • abcédation (1 à 8 %) has0008f
  • Générales :
    • décompensation des comorbidités
    • sepsis, choc septique, choc toxinique, bactériémie (très rare)

Diagnostic différentiel

  • Causes infectieuses :
    • dermohypodermite / fasciite nécrosante has0011f : si signes de gravité
    • staphylococcie « maligne » de la face : si localisation faciale et signes généraux importants
    • gangrène de Fournier : si localisation périnéale et sepsis
    • arthrite septique
    • panniculite (inflammation de la graisse sous cutanée) infectieuse
  • Causes non infectieuses :
    • poussée inflammatoire d'insuffisance veineuse : si atteinte des membres inférieurs, bilatérale et sans fièvre
    • lymphangite ebm01157
    • thrombose veineuse superficielle ebm00920 ou profonde ebm00108
    • érythème noueux ebm00290
    • bursite ebm00394
    • piqûre d'insecte ebm00922
    • eczéma de contact
    • maladie périodique
    • cellulite de Wells
    • érythème migrant

Traitement

Critères d'hospitalisation

  • Hospitalisation en urgence :
    • si signes de gravité locaux ou généraux
    • obésité morbide (IMC > 40)
    • sujet âgé > 75 ans polypathologique
    • âge inférieur à 1 an
    • risque de décompensation d'une comorbidité
  • Hospitalisation secondaire :
    • évolution défavorable dans les 24 à 48 heures après l'instauration de l'antibiothérapie

Antibiothérapie si DFG > 30 mL/min*

*si DFG < 30 mL/min, se référer aux résumés des caractéristiques des produits

Tableau 1. Antibiothérapie d'une dermohypodermite bactérienne (érysipèle) selon les situations cliniques

Mesures associées

  • Délimiter au feutre les contours du placard inflammatoire ou réaliser une photographie
  • Si atteinte d'un membre : repos avec surélévation du membre atteint
  • Contention veineuse dès l'amélioration de la douleur, anticoagulation prophylactique si besoin
  • Mise à jour de la vaccination antitétanique
  • Pas d'antibiothérapie locale
  • Pas de corticoïdes ni d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en adjuvant :
    • en cas de prise chronique d'AINS, il est recommandé d'arrêter transitoirement ce traitement jusqu'à la guérison de la DHBNN
    • en cas de prise chronique d'aspirine à dose anti-agrégante ou de corticoïdes, ceux-ci seront poursuivis sans modification de doses C

Traitement préventif

  • Prise en charge des facteurs de risque (lymphœdème, porte d'entrée, obésité)
  • Uniquement chez l'adulte : antibioprophylaxie (effet suspensif) recommandée à partir de 2 épisodes de DHBNN dans l'année écoulée chez les patients présentant des facteurs de risque non contrôlables ou non résolutifs
Tableau 2. Antibioprophylaxie d'une dermohypodermite bactérienne (érysipèle)

Suivi

  • La régression complète des signes cutanés est souvent retardée (2 voire 3 semaines) par rapport aux signes généraux, et un tel délai ne doit pas conduire à prolonger l'antibiothérapie.
  • Chez les enfants traités par sulfaméthoxazole-triméthoprime ou par clindamycine :
    • réévaluation systématique à 7 jours du début de l'antibiothérapie
    • et avis spécialisé en cas de réponse défavorable ou insuffisante

Références

Auteurs de la synthèse

Claire Rambaud , Nicolas de Chanaud , Morgan Gendron et Laetitia Gimenez

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