Goutte et chondrocalcinose

Crise de goutte aiguë

Goutte chronique

• En l'absence de traitement, la goutte aiguë intermittente peut devenir chronique.
• Les crises de goutte deviennent plus fréquentes et plus longues et, enfin, les articulations peuvent être douloureuses et gonflées entre les crises.
• Des tophi (accumulation sous-cutanée d'acide urique de sodium) peuvent apparaître en particulier au niveau des doigts, des poignets, des lobes d'oreille ou des parties extensibles des membres. Les tophi osseux peuvent s'accompagner de symptômes neurologiques (parésie).
• Un patient peut avoir une bursite, une tendinite, de la cellulite et des calculs urinaires.
• Les radiographies peuvent révéler des érosions articulaires clairement définies (image Figure 3) .
• L'accumulation d'acide urique dans les tissus (souvent subclinique) peut également être détectée par échographie, IRM ou scanner double énergie (DECT).
• Il faut prendre en compte la polyarthrite rhumatoïde ebm00456 et les spondylarthropathies séronégatives dans le diagnostic différentiel.

Figure 3.

Altérations liées la goutte visibles à la radiographie. Érosions bien définies dans l'articulation interphalangienne du gros orteil causées par la goutte.

Image : HUS/Peijas, texte : Heikki Julkunen

Chondrocalcinose

• Douleur aiguë (et intermittente) et gonflement d'une articulation de taille moyenne ou grande.
• La chondrocalcinose affecte le plus souvent les articulations du genou, du poignet, du coude ou de la cheville.
• En l'absence de traitement, les crises durent plusieurs jours ou semaines et peuvent être déclenchées par un effort, un traumatisme ou une intervention chirurgicale.
• Le taux de leucocytes dans le liquide synovial est élevé (5 000 à 50 000 × 10⁶/L) avec une prédominance de polynucléaires.
• Un échantillon de liquide synovial contient des cristaux de pyrophosphate.
• Les radiographies peuvent montrer une calcification des cartilages et des ménisques.
• L'arthropathie chronique à dépôts de cristaux de pyrophosphate est souvent asymptomatique, ou le tableau clinique peut ressembler à une arthrose des grosses articulations.
• L'hyperparathyroïdie ebm00502 (image Figure 4) et l'hémochromatose ebm00519 rendent les patients sensibles à la chondrocalcinose. Ces maladies doivent être exclues, en particulier chez les patients de moins de 60 ans.
• La goutte et l'arthrite septique doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel de la chondrocalcinose aiguë ; dans les cas chronique, il faut également envisager la polyarthrite rhumatoïde ebm00456 ainsi que l'arthrose.

Figure 4.

Chondrocalcinose. Des calcifications sont présentes dans les ménisques du genou et dans d'autres tissus mous de l'articulation, mais elles ne suivent pas les contours de la surface. La résorption médiale (flèche) du tibia supérieur révèle une hyperparathyroïdie.

Crise de goutte aiguë

• Repos, froid et anti-inflammatoires à doses suffisantes (pas d'aspirine).
• Le traitement de première intention de la crise de goutte consiste en la prise d'anti-inflammatoires et une infiltration de corticoïdes. L'instauration d'un bref traitement par corticoïdes oraux peut constituer une alternative.
  • les corticoïdes oraux sont de plus en plus souvent utilisés, notamment dans les cas de contre-indications relatives aux anti-inflammatoires (gêne abdominale, insuffisance rénale ou cardiaque, hypertension).
  • la dose initiale de prednisone (ou prednisolone) est de 20 à 40 mg/jour pendant environ 3 à 5 jours. Le traitement médicamenteux doit ensuite être réduit puis arrêté dans un délai de 1 à 2 semaines.
• En cas de contre-indication des AINS et des corticoïdes, les inhibiteurs de l'interleukine-1 (anakinra, canakinumab) peuvent également être utilisés pour soulager les crises de goutte sévères. Ces médicaments sont très chers et ne sont pas officiellement indiqués dans le traitement de la goutte.
• La colchicine peut également être utilisée pour traiter la crise de goutte si les autres médicaments ne sont pas adaptés.
  • la dose recommandée est de deux comprimés de 0,5 mg pour commencer et d'un autre comprimé au bout d'une heure.
  • plus tard, 0,5 mg trois fois par jour jusqu'à ce que la crise s'atténue, sans dépasser 12 comprimés.

Conseils diététiques et modification du mode de vie

• Le changement du régime alimentaire est le principal moyen de traiter la goutte et doit être expliqué à tous les patients.
• Gestion du poids (la perte de poids améliore l'hyperuricémie)
• Augmentation de l'activité physique et réduction de la consommation d'alcool (bière, en particulier) à un niveau modéré
• Réduction de la consommation de boissons sucrées, de viande et de poisson, et en particulier de crustacés
• Préférence pour les produits laitiers hypocaloriques
• Conseils diététiques : se renseigner sur les supports pédagogiques destinés aux patients et disponibles localement

Traitement hypo-uricémiant

• Les médicaments hypo-uricémiants sont indiqués dans le traitement de l'arthrite goutteuse chronique, des tophi, des calculs urinaires et des crises de goutte aiguës récurrentes.
• Un traitement médicamenteux peut être recommandé dès la première crise de goutte, si le patient est âgé de moins de 40 ans, si le taux d'acide urique est clairement augmenté (> 480 µmol/L) ou si le patient a des maladies associées.

• Les médicaments hypo-uricémiants chez les patients goutteux peuvent abaisser la pression artérielle, améliorer le pronostic des maladies cardiovasculaires et ralentir l'aggravation de l'insuffisance rénale.
• Le traitement médicamenteux d'un patient asymptomatique peut être envisagé au cas par cas si le taux d'acide urique est considérablement élevé (en particulier en cas d'insuffisance rénale).
• Évaluer si les diurétiques peuvent être supprimés et remplacés par d'autres médicaments, tels qu'un inhibiteur calcique, un IEC ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (le losartan est uricosurique). Parmi les médicaments contre le diabète, les inhibiteurs du SGLT2 diminuent la concentration d'acide urique.
• Les traitements hypo-uricémiants sont utilisés pour :
  • inhiber la formation d'acide urique (inhibiteurs de la xanthine oxydase : allopurinol et febuxostat)
  • augmenter la sécrétion d'acide urique (probénécide et benzbromarone) ou pour
  • transformer l'acide urique en allantoïne soluble et excrétée par voie rénale (rasburicase)
• Allopurinol
  • il est recommandé de ne commencer le traitement qu'après la crise.
  • la dose initiale est de 100 à 150 mg/jour. Au bout de 2 à 4 semaines, augmenter la dose à 300 mg/jour puis progressivement sur plusieurs mois, en fonction de l'objectif thérapeutique (acide urique < 360 µmol/L), jusqu'à 600 (–900) mg/jour.
  • les effets indésirables les plus fréquents sont la gêne abdominale, les éruptions cutanées, l'élévation des taux d'enzymes hépatiques et les réactions d'hypersensibilité. La prévalence d'un syndrome d'hypersensibilité sévère est de 0,1 à 0,4 %. Les cas d'agranulocytose sont rares.
  • chez les patients ayant une insuffisance rénale, l'objectif du traitement est le même. En cas de DFG > 20 mL/min : doses normales ; en cas de DFG de 10 à 20 mL/min : 100 à 200 mg/jour et en cas d'insuffisance rénale terminale : 100 mg une fois par jour ou 300 mg après la dialyse.
  • l'allopurinol est initié chez les patients ayant des maladies hématologiques sous traitement cytotoxique au début du traitement.
  • il augmente les taux d'azathioprine, de mercaptopurine et de théophylline (ne doit pas être utilisé).

• Fébuxostat
  • la dose initiale est de 80 mg/jour. Une réponse peut être observée dès 2 à 4 semaines, et la dose doit être augmentée, en fonction de l'objectif thérapeutique, jusqu'à 120 mg/jour.
  • utilisé si l'allopurinol ne convient pas ou n'est pas suffisamment efficace.
  • les effets indésirables les plus fréquents sont l'inconfort abdominal, les éruptions cutanées et les réactions d'hypersensibilité.
  • il n'est pas nécessaire de réduire la dose si le DFG est > 30 ml/min. En cas d'insuffisance rénale sévère, des doses plus faibles doivent être utilisées, en fonction de la cible thérapeutique.
  • il ne doit pas être associé à l'azathioprine, à la mercaptopurine ou à la théophylline.

• Les inhibiteurs de la xanthine oxydase peuvent également être introduits au cours d'une crise de goutte aiguë traitée efficacement, et il convient de ne pas interrompre le traitement existant avec des inhibiteurs de la xanthine oxydase au cours d'une crise.
• Après avoir initié la prise d'inhibiteurs de la xanthine oxydase, les crises de goutte peuvent devenir plus fréquentes pendant 3 à 6 mois, période pendant laquelle les analgésiques anti-inflammatoires, les traitements de courte durée ou les faibles doses d'entretien (par exemple 5 à 10 mg une fois par jour) de prednisone, ou la colchicine à la dose de 0,5 mg une ou deux fois par jour peuvent être utilisés.

• Probénécide
  • il peut être utilisé (également en association) si les inhibiteurs de la xanthine oxydase ne conviennent pas ou ne sont pas suffisamment efficaces.
  • dose initiale de 250 mg deux fois par jour, après deux semaines 500 mg deux fois par jour Au début du traitement, l'urine doit être alcalinisée (pH > 6) avec 1 g de bicarbonate de sodium 3 à 4 fois par jour pendant au moins un mois.
    • prescription : bicarbonate de sodium 1 g, 100 comprimés ; préparation magistrale
  • les réactions allergiques sont les effets indésirables les plus fréquents.
  • ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents de calculs urinaires ou dont le DFG est inférieur à 50 ml/min.
• Benzbromarone
  • dose initiale de 50 mg une fois par jour, dose d'entretien de 100 à 200 mg une fois par jour
  • les effets indésirables les plus fréquents sont les réactions allergiques et l'élévation des taux d'enzymes hépatiques.
  • ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents de calculs urinaires.
  • peut être utilisé chez les patients avec une insuffisance rénale ayant un DFG > 20 ml/mn.
• Le probénécide et le benzbromarone sont disponibles avec une autorisation spéciale (non remboursable).
• Rasburicase
  • utilisé dans les indications spécifiques en soins spécialisés.
• L''acide ascorbique (vitamine C, 500 mg une fois par jour) réduit les taux d'acide urique de 50 à 100 µmol/l.
• En cas de goutte aiguë intermittente, le traitement hypo-uricémiant peut être interrompu au bout d'un an après mûre réflexion. Chez certains patients, les taux d'acide urique sérique peuvent être maintenus à un niveau acceptable grâce à des changements de mode de vie et à un traitement diététique.
• En cas de goutte chronique, un traitement à très long terme ou permanent est nécessaire.

Traitement de la chondrocalcinose

• L'arthrite aiguë est traitée par de la méthylprednisolone topique et intra-articulaire.
• Il est possible de recourir à de courts traitements d'anti-inflammatoires.
• Une courte cure de corticoïdes oraux peut être utilisée pour les crises sévères, en particulier si elles touchent plusieurs articulations (voir le traitement de la goutte aiguë).
• Le traitement de la chondrocalcinose chronique est symptomatique (paracétamol et anti-inflammatoires, si nécessaire). L'arthrose doit être traitée de manière conservatrice.
• Les anti-inflammatoires, les corticoïdes, la colchicine et l'hydroxychloroquine ont été utilisés pour traiter les exacerbations récurrentes fréquentes.
• Dans les situations de résistance au traitement, les inhibiteurs de l'interleukine-1 (coûteux, susceptibles de ne pas être remboursés) ou le méthotrexate peuvent être envisagés.