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Bronchiolite aiguë chez les nourrissons de moins de 12 mois : prise en charge du premier épisode

Publication par la HAS 01/11/2019
Synthèse par ebmfrance 03/10/2023
Thématiques
Infectiologie Pneumologie Urgences

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À retenir

  • Cette recommandation concerne les nourrissons de moins de 12 mois ayant un premier épisode de bronchiolite aiguë.
  • Elle définit l'évaluation initiale et l'orientation selon 3 niveaux de gravité tenant compte de critères de gravité clinique.
  • Les 48 premières heures après le début des symptômes respiratoires sont les plus à risque d'aggravation
  • Une vigilance accrue est nécessaire en présence de :
  • La prise en charge repose avant tout sur :
    • un lavage de nez régulier
    • et la surveillance des signes d'aggravation de l'état du nourrisson
  • Les traitements médicamenteux ne sont pas recommandés.
    • Certains sont contre-indiqués : sirops antitussifs, fluidifiant bronchique.
  • La kinésithérapie respiratoire n'est pas recommandée en hospitalisation ou en ambulatoire (en absence de données) ; elle se discute selon les comorbidités (ex : pathologie respiratoire chronique, pathologie neuromusculaire)

Arbre décisionnel

Figure 1. Orientation et surveillance en cas de premier épisode de bronchiolite
orientation et surveillance en ca de premier épisode de bronchiolite chez les nourrissons de moins de 12 mois

Diagnostic et physiopathologie

  • La bronchiolite aiguë est une infection virale des voies respiratoires inférieures.
  • Agents infectieux : virus respiratoire syncytial VRS (60 à 90% des cas), virus para-influenzae, influenza, rhinovirus, adénovirus, avec possibilité de co-infections.
  • Mode de contamination : directe par le biais de sécrétions nasopharyngées contaminées, ou indirecte par les mains ou le contact avec des surfaces souillées.
  • Délai d'incubation : de 2 à 8 jours.
  • Son diagnostic est clinique, caractérisé par un premier épisode aigu de gêne respiratoire. La séquence habituelle est la survenue d'une rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants ou crépitants, accompagnés ou non d'une polypnée ou de signes de lutte respiratoire.
  • Sa phase aiguë dure en moyenne 10 jours dont les deux premiers sont particulièrement à risque d'aggravation ; la toux peut durer jusqu'à 4 semaines.

Epidémiologie

  • La bronchiolite aiguë est une pathologie :
    • bénigne, d'évolution habituellement favorable
    • fréquente : elle concerne environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans soit environ 480 000 enfants chaque année
    • présente à toute période de l'année mais surtout en période épidémique d'octobre au printemps, avec un pic en décembre-janvier.
  • Le nombre de nourrissons atteints par la bronchiolite progresse chaque année, en rapport avec un pic hivernal plus précoce et prolongé, et on observe une augmentation des formes sévères (hospitalisation chaque année de 2 à 3 % des nourrissons de moins de 1 an).
  • Le tabagisme passif ou pendant la grossesse est un facteur de risque majeur de bronchiolite A

Diagnostics différentiels et épisodes récurrents

  • Toujours évoquer les autres causes de détresse respiratoire, particulièrement chez le nouveau-né : infection néonatale bactérienne précoce et tardive, insuffisance cardiaque...
  • Chez le nourrisson de plus de 12 mois présentant des épisodes de dyspnée sifflante, évoquer un asthme du nourrisson (Figure 2)

  • Chez le nourrisson de moins de 12 mois présentant :

    • Un 2e épisode de bronchiolite, rechercher une atopie personnelle ou familiale permettant d'évoquer un asthme du nourrisson (Figure 2).
    • Un 3ème épisode de bronchiolite : cela signe l'asthme du nourrisson.
    Figure 2. Orientation diagnostique devant une dyspnée sifflante
    orientation diagnostique devant une dyspnée sifflante
  • L'évaluation initiale se fait sur un nourrisson calme, après libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique) C
  • Il est défini 3 niveaux de gravité (légère, modérée, grave) afin d'orienter la prise en charge du nourrisson et le besoin d'un recours hospitalier C
  • L'évaluation repose sur la présence ou l'absence de critère de gravité B (tableau 1 )
Tableau 1. Critères de gravité et niveaux de gravité

Il existe des critères de vulnérabilité et environnementaux nécessitant une vigilance accrue lors de l'évaluation de l'épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson. Ils sont associés à un risque d'hospitalisation plus élevé.

  • Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48h AE
  • Prématurité < 36 SA, d'autant plus si :
    • <35 SA B
    • tabagisme passif A et/ou pendant la grossesse A
    • mode de garde en collectivité A
    • absence d'allaitement maternel A
    • naissance dans la période autour de l'épidémie à VRS B
    • existence d'une fratrie C
  • Age < 2 mois d'âge corrigé
  • Comorbidités :
    • Cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique
    • Pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire
    • Déficit immunitaire
    • Pathologie neuromusculaire
    • Polyhandicap, trisomie 21
  • Critères environnementaux :
    • Contexte social ou économique défavorable
    • Tabagisme passif (actuel ou pendant la grossesse) : facteur majeur de forme grave
    • Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile

La HAS propose une checklist pour l'évaluation initiale.

Orientation : ambulatoire ou hospitalier ?

  • En cas de forme grave (tableau 1 ) :
    • hospitalisation systématique B avec appel du 15
    • en réanimation si apnée ou signe d'épuisement AE
  • En cas de forme modérée (tableau 1 ) :
    • l'hospitalisation est discutée au cas par cas en prenant compte des critères de vulnérabilité (dont environnementaux)
    • hospitalisation si :
      • Sp02 < 92%
      • alimentation < 50%
      • âge < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d'apnées) B
      • cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire
      • un contexte médico-socio-économique ou de recours aux soins ne permettant pas un retour à domicile
  • en cas de forme légère (tableau 1 ) :
    • prise en charge en ambulatoire C
    • au cas par cas, possible recours hospitalier après l'évaluation de premier recours C

Examens complémentaires

  • Aucun examen complémentaire (biologique et radiologique) n'est nécessaire en systématique en cas de prise en charge ambulatoire B
  • Certains peuvent se discuter :
    • La recherche des virus de la grippe en période épidémique pouvant conduire à la prescription d'un antiviral spécifique C
    • Une radiographie du thorax dans les formes les plus graves, ou pour rechercher un diagnostic différentiel B

Traitement non médicamenteux

Désobstruction des voies aériennes supérieures

  • La désobstruction des voies aériennes supérieures est nécessaire pour optimiser la respiration du nourrisson C
  • Aucune technique de désobstruction n'a démontré de supériorité. Toutefois, les aspirations nasopharyngées ont plus d'effets secondaires et ne sont pas recommandées C
  • Fiche information pour les parents

Conseils nutritionnels

  • Il est recommandé de fractionner l'alimentation A et de poursuivre l'allaitement maternel, si besoin avec l'aide d'un tire-lait AE
  • En cas de diminution de plus de 50% des apports habituels, une hospitalisation s'impose pour administrer une alimentation entérale en 1e intention, ou une hydratation intra-veineuse (2e intention) AE

Conseils vis-à-vis de l'environnement

  • Couchage du nourrisson : le nourrisson doit être couché à plat dos, selon les recommandations dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN)has0013f. Aucune étude ne permet de recommander la position proclive A
  • Tabagisme : proposer un sevrage tabagiquehas0028f aux parents et rechercher toutes les autres causes d'agression bronchique (cannabis, cigarette électronique, poêle à bois) AE
  • Température dans la chambre du nourrisson : idéalement à 19 °C (voir recommandations concernant la MIN has0013f) A
  • Hygiène :
    • en consultation : il est recommandé de se laver les mains à l'eau et au savon ou avec un soluté hydroalcoolique et de porter un masque chirurgical ou FFP2 A
    • à domicile ou chez la nourrice, il est recommandé de se laver les mains avec un soluté hydroalcoolique ou à défaut à l'eau et au savon A
  • Mesures d'éviction :
    • pas de recommandations d'éviction de collectivités, mais en phase aigüe de bronchiolite leur fréquentation est déconseillée AE
    • il est recommandé aux nourrissons à haut risque de bronchiolite grave (âgés de moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladie respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés) d'éviter les collectivités en période épidémique.

Kinésithérapie respiratoire

  • La kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique, en l'absence de données, n'est pas recommandée en ambulatoire, mais peut se discuter chez le nourrisson en cas de comorbidité (ex. : pathologie neuromusculaire, respiratoire chronique) AE
  • Les techniques de kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration, clapping sont contre-indiquées dans la bronchiolite aiguë A

Oxygénothérapie

  • Dans les formes graves ou modérées nécessitant une hospitalisation.

Traitement médicamenteux

  • Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en soins primaires.
  • Une antibiothérapie se justifie uniquement en cas d'infection bactérienne documentée ou fortement suspectée (rarement associée à la bronchiolite) A
Tableau 2. Traitement médicamenteux non recommandés ou contre-indiqués dans la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 12 mois

Suivi

  • La phase aigüe de la bronchiolite dure environ 10 jours mais une toux isolée, habituellement diurne, peut persister jusqu'à 4 semaines.
  • Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation dans certains cas tableau 3 .
Tableau 3. Rythme et modalités du suivi pendant les 48 premières heures en ambulatoire
 

Prévention

Chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave (âgés de moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladie respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés), l'utilisation du Palivizumab doit se faire dans le respect des indications de la commission de transparence.

 

Références

Principale

complémentaires

Auteurs de la synthèse

Dorothée Neveux , Annie Tangtakoun , Claire Rambaud , Thomas Higel et Agnès Peltier

Médias

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