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Guides de pratique clinique
Maltraitance chez l'enfant : repérage
Publication par la HAS : 7/01/2017
 7/01/2017
Libre d'accès
Thème : Psychiatrie, Addictologie

  • Y penser souvent :
    • la maltraitance chez l'enfant est plus fréquente qu'on ne le croit
    • elle existe dans toutes les classes sociales
    • il faut y penser en consultation même devant des signes non spécifiques
    • ne pas rester seul face au doute et savoir se faire aider
  • Protéger l'enfant est un acte médical et une obligation légale : le médecin ou un autre professionnel de santé n'a pas à être certain de la maltraitance, ni à en apporter la preuve, pour alerter l'autorité compétente.
  • Voir la conduite à tenir devant une suspicion de maltraitance

    Guide de pratique clinique

    Maltraitance chez l'enfant : conduite à tenir

    .

  • Enfant (moins de 18 ans) maltraité : enfant victime de violences physiques, et /ou d'abus sexuels, de violences psychologiques, de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique
  • Violences psychologiques graves : exposition répétée à des situations dont l'impact émotionnel dépasse ses capacités d'intégration psychologique (humiliations, menaces verbales répétées, marginalisation et dévalorisation systématiques, exigences excessives ou disproportionnées à l'âge de l'enfant, consignes et injonctions éducatives contradictoires ou impossibles à respecter)
  • Information préoccupante : information transmise à la cellule départementale pour alerter le président du Conseil général sur la situation d'un mineur pouvant laisser suspecter une maltraitance et déterminer les actions de protection et d'aide
  • Signalement : transmission de faits graves au procureur de la République

  • Prévalence méconnue en France
  • Sous-estimation de la maltraitance (sous déclaration par les victimes et par les professionnels)
  • Plus de 80 % des mauvais traitements sont infligés au sein de la famille

Liés à l'enfant

  • Le jeune âge : entre 0 et 3 ans et surtout entre 0 et 1 an
  • La prématurité et le petit poids de naissance
  • Le sexe de l'enfant : chez les filles, prédominance de la maltraitance sexuelle, et chez les garçons, prédominance de la maltraitance physique entrainant une surmortalité
  • Les troubles du comportement, de la conduite, le handicap

Liés aux parents

  • Tout événement pouvant rendre difficile l'attachement précoce avec le nouveau-né (séparation néonatale, dépression du post-partum, etc.)
  • Antécédents personnels de violences subies dans l'enfance
  • Violences conjugales
  • Addictions
  • Troubles psychopathologiques
  • L'isolement social et surtout moral
  • Toutes les classes sociales sont concernées

Une maltraitance est à évoquer en cas de :
  • pleurs du nourrisson rapportés comme inconsolables par les parents qui se disent nerveusement épuisés
  • faits de maltraitance révélés (par l'enfant lui-même, un parent ou un tiers, de l'enfant ou dans la fratrie)
  • lésion pour laquelle il y a une incohérence avec l'âge, le niveau de développement de l'enfant, le mécanisme invoqué, et pour laquelle l'explication qui est donnée change selon le moment ou la personne interrogée
  • retard de recours aux soins
  • plaintes somatiques récurrentes sans étiologie claire (douleurs abdominales, céphalées)
  • antécédents d'accidents domestiques répétés
  • une ou plusieurs tentatives de suicide, fugues et conduites à risque
  • chute des résultats scolaires voire déscolarisation

Tableau 1. Signes physiques de maltraitance
Type Description
Ecchymoses
  • Chez un enfant ne se déplaçant pas tout seul
  • Absence de traumatisme retrouvé lors de l'anamnèse
  • Sur des parties concaves du corps (oreilles, joues, cou, etc.) et sur des zones cutanées non habituellement exposées (faces internes des bras et des cuisses)
  • Multiples d'âge différent, de grande taille ou reproduisant l'empreinte d'un objet ou d'une main
Brûlures
  • A bord net, pouvant résulter d'une immersion (en gants, en chaussettes)
  • Par contact reproduisant la forme de l'agent en cause (fers à repasser, sèche-cheveux, radiateurs, cigarette)
  • Atteignant les plis ou des zones habituellement protégées par les vêtements (fesses, périnée)
  • Lésions d'abrasion des poignets et des chevilles (contention par liens)
Morsures
  • Marque circulaire ou ovale de 2 à 5 cm, faite de deux arcs concaves opposés, avec ou sans ecchymose centrale associée
Fractures
  • Chez un nourrisson : toute fracture est suspecte en dehors d'un traumatisme à très forte énergie (accident de la voie publique, chute de grande hauteur)
  • A tout âge : fractures multiples d'âge différent, et les fractures présentant des caractéristiques particulières à l'imagerie (cf. signes radiologiques ci-dessous)
Lésions viscérales
  • Nausées, vomissements, abdomen chirurgical, signes d'hémorragie interne
  • Toute constatation en faveur d'une lésion d'organe plein ou de viscère creux dont les circonstances de survenue ne sont pas claires, ou avec un mécanisme de survenue allégué incompatible avec la gravité de la lésion
Blessures de la cavité buccale
  • Tout type : dentaires et muqueuses

  • L'association de lésions de types différents : morsures, griffures, brûlures, ecchymoses, etc

  • La négligence peut porter sur : l'alimentation, le rythme du sommeil, l'hygiène, les soins médicaux, l'éducation, la sécurité au domicile ou en dehors.
  • On peut suspecter une négligence si l'enfant :
    • présente des infestations sévères et persistantes (gale, poux)
    • porte des vêtements ou des chaussures constamment inadaptés (par exemple à la météo ou à sa taille)
    • est continuellement sale ou sent mauvais
    • reçoit une alimentation inadéquate
    • ne reçoit pas les soins médicaux adaptés à son état de santé
    • vit dans un environnement dangereux
  • Il peut être difficile de distinguer entre négligence et pauvreté.

Signes comportementaux de l'enfant

  • Chez le nourrisson : troubles des interactions précoces, troubles du comportement liés à un défaut de l'attachement
  • Chez l'enfant :
    • craintif, replié sur lui-même, présentant un évitement du regard
    • ou en opposition, agressif
    • ou recherchant le contact ou l'affection sans discernement, gentillesse excessive avec les étrangers y compris avec les professionnels de santé
    • troubles du sommeil, cauchemars
    • troubles du comportement alimentaire
  • Modification du comportement habituel de l'enfant dans tous ses lieux de vie pour laquelle il n'existe pas d'explication claire
  • Labilité et imprévisibilité du comportement et/ou de l'état émotionnel

Signes comportementaux de l'entourage

  • Vis-à-vis de l'enfant :
    • parent ou adulte intrusif s'imposant à la consultation médicale, parlant à la place de l'enfant, ou, indifférence notoire de l'adulte vis-à-vis de l'enfant
    • minimisation, banalisation ou contestation des symptômes ou des dires de l'enfant, dénigrement ou accusation de l'enfant
    • parent ou adulte ayant une proximité corporelle exagérée ou inadaptée avec l'enfant
  • Vis-à-vis des intervenants :
    • refus des investigations médicales ainsi que de tout suivi social sans raison valable
    • parents ou adultes refusant les vaccinations obligatoires ou appliquant des régimes alimentaires source de carences, malgré les avis médicaux répétés
    • attitude d'hyper recours aux soins
    • attitude agressive ou sur la défensive envers les professionnels de santé

Certaines caractéristiques des fractures sont évocatrices de maltraitance :
  • Chez un nourrisson (radiographie du squelette complet) : fractures des côtes notamment des arcs moyens et postérieurs (bébé serré fortement ou secoué), fractures des extrémités (orteils, doigts : par torsion)
  • A tout âge : fractures métaphysaires : petits arrachements osseux provoqués par des gestes de traction et de torsion, fractures complexes du crâne (avec d'éventuels dégâts cérébraux), décollements épiphysaires (humérus distal et proximal, fémur), réactions périostées (par torsion), fractures diaphysaires des os longs par coup direct (transverse) ou par torsion (oblique ou spiroïde)

Auteurs de la synthèse : Neveux, Dorothée; Rambaud, Claire; Tangtakoun, Annie
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