Tendinopathies de la coiffe des rotateurs : prise en charge

• L’épaule est une articulation complexe dont les mouvements sont permis par : 
  • 3 articulations :
    • gléno-humérale
    • acromio-claviculaire
    • sterno-claviculaire 
  • 2 plans de glissement :
    • bourse sub-acromiale
    • espace scapulo-thoracique
• La coiffe des rotateurs comprend 4 muscles (Figures 1 et 2) : 
  • le supra-épineux qui intervient principalement dans l’initiation de l’abduction de l’épaule
  • l’infra-épineux et le petit rond qui sont les rotateurs latéraux principaux de l’épaule
  • le sub-scapulaire qui est le principal rotateur médial de l’épaule 
• La proximité anatomique et fonctionnelle du tendon du long biceps justifie d’intégrer sa pathologie dans celle de la coiffe des rotateurs AE.
  • Il est supinateur et fléchisseur de l’avant-bras.

Figure 1. Schéma de l’épaule en vue antérieure

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Figure 2. Schéma de l'épaule en vue postérieure

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Figure 3. Prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs non traumatiques et non hyperalgiques 

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• En 1^e intention, la prise en charge comporte :
  • conseils AE :
    • pas d’immobilisation
    • poursuite des activités tolérables
    • maintien de l’activité professionnelle en fonction des contraintes et de la limitation fonctionnelle
  • paracétamol associé ou non aux antalgiques de palier 2 selon l’intensité de la douleur AE :
    •  pour limiter le risque iatrogène, un traitement infiltratif peut être préférable à un traitement général dans un contexte de polypathologie
  • AINS en cas de douleur aiguë, en association aux antalgiques, à dose anti-inflammatoire, en cure courte, en l’absence de contre-indication, en association avec des IPP si besoin B 
    • évaluer le rapport bénéfices/risques chez les sujets âgés : les infiltrations sub-acromiales de dérivés cortisonés peuvent être préférables AE 
• En l’absence de preuve scientifique d’un rapport bénéfices/risques favorable, les corticoïdes par voie orale ne sont pas à utiliser AE.

• En cas de persistance des symptômes après 4 à 6 semaines, réévaluer cliniquement le patient.
• La radiographie standard est indispensable en cas de persistance des symptômes après 4 à 6 semaines d’évolution, avec ou sans traitement, pour éliminer les diagnostics différentiels : 
  • face (rotations neutre, interne et externe)
  • faux profil de Lamy
  • si besoin bilatérales et comparatives
  • en l’absence de nouvel évènement clinique, il n’y a pas d’indication à les renouveler AE 
• Le traitement de deuxième intention comporte : 
  • une adaptation du traitement médicamenteux
  • de la kinésithérapie B  :
    • une amélioration clinique est attendue au bout de 6 semaines à 3 mois
  • si nécessaire et selon la balance bénéfices/risques, une ou deux infiltrations sub-acromiales de dérivés cortisonés car elles ont un effet antalgique d’une durée de 3 à 8 semaines B : 
    • des radiographies de l’épaule doivent être réalisées avant
    • la méthode est choisie par l’opérateur (voie d’abord, volume injecté…)
    • à ce jour, aucune modalité (repérage clinique ou par imagerie) n’a fait la preuve de sa supériorité
    • espacer les infiltrations d’au minimum 3 semaines
    • ne pas répéter les infiltrations en l’absence d’amélioration durable
    • voir plus de détails sur les modalités des infiltrations, notamment en cas de comorbidités associées (diabète, AVK, anticoagulants oraux directs…)
• A ce jour, les injections d’acide hyaluronique ou de plasma riche en plaquettes n’ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sub-acromial B.

Réévaluation clinique et thérapeutique

• Si les symptômes persistent malgré le traitement de 2^e intention :
  • réévaluation médicale et thérapeutique
  • concertation avec le masso-kinésithérapeute 
    • une amélioration clinique est attendue au bout de 6 semaines à 3 mois
    • une amélioration insuffisante nécessite une réévaluation médicale avant de décider de poursuivre la kinésithérapie
  • réévaluation du contexte (professionnel ou autre)
  • recherche d’une perte d’autonomie

Imagerie 

• Une échographie ou une IRM ne doivent être prescrites que si un bilan radiographique a été réalisé au préalable AE.
• En cas d’échec d’un traitement associant kinésithérapie et infiltration, et après réévaluation clinique, une échographie de l’épaule peut préciser le diagnostic lésionnel AE. 
• Une IRM peut être prescrite : 
  • si les symptômes ne sont pas expliqués par l’échographie
  • en cas de forte suspicion de rupture tendineuse 
  • et/ou en l’absence d’un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire 
• L’indication d’une arthroIRM, d’un arthroscanner ou d’un scanner sans arthrographie relève du spécialiste.

Avis spécialisé

• Le recours à un médecin spécialiste de l’épaule est utile en l’absence d’évolution favorable des symptômes : 
  • rhumatologue
  • médecin de médecine physique et de réadaptation
  • médecin du sport
  •  ou chirurgien orthopédique 
• L’avis du gériatre est également une option selon la situation clinique.
• Il peut être conseillé au patient de s’adresser au médecin du travail (visite de pré-reprise ou visite à la demande) pour AE :
  • évaluer les contraintes professionnelles 
  • mettre en place des aménagements
• Dans les situations complexes, il est conseillé d’envisager une prise en charge pluridisciplinaire pouvant impliquer plusieurs professionnels de santé : 
  • médecin/chirurgien
  • rééducateur : kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien…
  • autres professionnels : psychologue, assistant social, éducateur en activité physique adaptée, éducateur sportif…  AE

Chirurgie

• Dans la tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs, la chirurgie n’a pas démontré son intérêt dans l’état actuel des connaissances. 
  • Elle ne peut se discuter qu’en cas d’échec d’une prise en charge médico-fonctionnelle bien conduite. 
• Dans la tendinopathie non rompue de l’épaule, le recours à la chirurgie (acromioplastie) après une prise en charge incomplète est encore trop fréquent.
  • En 2022, durant les 18 mois avant la chirurgie (cf état des pratiques, HAS) :
    • 1 patient sur 3 n’a pas eu de radiographie en imagerie de 1^e intention
    • 1 patient sur 3 n’a pas eu de kinésithérapie
    • 1 patient sur 2 n’a pas eu d’infiltration de dérivés cortisonés
• La décision d’opérer le patient pour une tendinopathie dégénérative n’est jamais une urgence.

• Les tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs, en lien avec des gestes sollicitants, peuvent être reconnues en maladie professionnelle indemnisable (tableau 57 des maladies professionnelles).
  • les tendinopathie calcifiantes (calcifications de type A, B et C de la classification radiologique de Molé) ne peuvent pas être reconnues en maladies professionnelles AE
  • certaines tendinopathies avec calcifications d’insertion ou calcifications vues uniquement à l’échographie peuvent faire l’objet d’une demande de reconnaissance AE
• Les ruptures (partielles ou transfixiantes) des tendons de la coiffe des rotateurs peuvent être reconnues au titre des maladies professionnelles indemnisables, même en présence de calcifications. 
• Si le patient, en accord avec le médecin, souhaite faire une demande de reconnaissance en maladie professionnelle, une IRM est indiquée. 

Principale

• Haute Autorité de Santé. Prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Fiche de synthèse. Recommander les bonnes pratiques. Août 2023, mis à jour en Janvier 2024.

Complémentaires

• Haute Autorité de Santé. Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte et prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Guide. Recommandation de bonnes pratiques. Août 2023

• Haute Autorité de Santé. Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte. Fiche de synthèse. Recommander les bonnes pratiques. Août 2023

• Haute Autorité de Santé. Prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs non traumatiques et non calcifiantes. Arbre décisionnel. Septembre 2023

• Haute Autorité de Santé. Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte et prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Argumentaire. Recommander les bonnes pratiques. Août 2023

• Haute Autorité de santé. Tendinopathie non rompue de l’épaule : un recours trop fréquent à la chirurgie. Infographie état des pratiques. Mise à jour Janvier 2024