Épaule douloureuse non traumatique de l’adulte : orientation diagnostique

• L’épaule est une articulation complexe dont les mouvements sont permis par : 
  • 3 articulations :
    • gléno-humérale
    • acromio-claviculaire
    • sterno-claviculaire 
  • 2 plans de glissement :
    • bourse sub-acromiale
    • espace scapulo-thoracique
• La coiffe des rotateurs comprend 4 muscles (Figures 1 et 2) : 
  • le supra-épineux qui intervient principalement dans l’initiation de l’abduction de l’épaule
  • l’infra-épineux et le petit rond qui sont les rotateurs latéraux principaux de l’épaule
  • le sub-scapulaire qui est le principal rotateur médial de l’épaule 
• La proximité anatomique et fonctionnelle du tendon du long biceps justifie d’intégrer sa pathologie dans celle de la coiffe des rotateurs AE.
  • Il est supinateur et fléchisseur de l’avant-bras.

Figure 1. Schéma de l’épaule en vue antérieure

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Figure 2. Schéma de l'épaule en vue postérieure

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• En France, dans la population générale âgée de 30 à 69 ans, la prévalence des douleurs d’épaule persistant au moins 30 jours est de : 
  • 20 % chez les hommes
  • 22,7 % chez les femmes 
• L’atteinte de la coiffe des rotateurs représente environ 70 % des douleurs d’épaule.
• La prévalence des pathologies de la coiffe des rotateurs augmente avec l’âge : 
  • 31 % des adultes entre 60 et 69 ans
  • 65 % des adultes de plus de 80 ans
• En France, en 2019, parmi les maladies professionnelles reconnues :
  • 88% sont des troubles musculosquelettiques
    • dont 34% de pathologies de la coiffe des rotateurs

• L’interrogatoire précise AE :
  • localisation de la douleur 
  • ancienneté de la douleur
  • circonstances de survenue
  • rythme de la douleur
  • intensité de la douleur
  • réduction ressentie des amplitudes de l’épaule
  • membre dominant
  • statut et le contexte socio-professionnel
  • niveau d’activité physique
  • les facteurs de risque
  • antécédents traumatiques
  • traitements entrepris
  • retentissement fonctionnel (limitation d’activité personnelle et professionnelle) 
  • restrictions de participation (handicap)
• Il est possible d’évaluer la douleur et la fonction (limitation d’activité) de l’épaule à l’aide d’un questionnaire validé en français :
  • tel que le DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
• Les douleurs en regard de la scapula sont plus en faveur d’une origine rachidienne AE.

• Inspection, sur un patient dévêtu : chercher une amyotrophie et évaluer la position de la scapula lors des mouvements actifs (dyskinésie) AE
  • une amyotrophie des fosses supra et/ou infra-épineuses évoque :
    • une rupture ancienne des tendons du supra et/ou de l’infra-épineux
    • ou une pathologie neurologique
  • une amyotrophie du deltoïde
  • une tuméfaction de la loge antérieure du bras (signe de Popeye) évoque une rupture du tendon du long biceps
• Palpation : bilatérale des articulations acromio-claviculaires et sterno-claviculaires. AE
• Etude systématique des amplitudes articulaires : Figure 3 :
  • en mobilisation active et passive, étude bilatérale et comparative AE
    • une partie de cette mobilité n’est pas liée à l’articulation gléno-humérale
    • l’étude des amplitudes en mobilisation passive peut être facilitée en position couchée
  • l’association d’une mobilité passive complète et d’une mobilité active déficitaire oriente vers une rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs, en l’absence d’atteinte neurologique AE
  • la présence d’une raideur articulaire (limitation de mobilité en actif et en passif) est évocatrice d’une capsulite ou d’une arthropathie gléno-humérale AE
    • voir Tableau 4
• Examen neurologique des épaules et des membres supérieurs, dont un testing musculaire AE
• Examen du rachis cervical AE
• En cas d’épaule non enraidie : réaliser une association de tests spécifiques AE

Figure 3. Examen des amplitudes articulaires des épaules  

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• En cas d'épaule non enraidie, il est recommandé de réaliser une association de tests AE : 
  • ces tests ont une valeur diagnostique faible, en réaliser plusieurs augmente la sensibilité et la spécificité de l’examen
  • certains orientent vers le syndrome douloureux sub-acromial AE
  • d’autres permettent de localiser un tendon spécifiquement atteint  AE  :
    • si reproduction de la douleur : en faveur d’une tendinopathie 
    • si faiblesse musculaire : en faveur d’une rupture 
• Voir la synthèse des tests.
• Pour la prise en charge d’une tendinopathie : voir le guide dédié

Tests orientant vers un syndrome douloureux sub-acromial

• Les tests orientant vers un syndrome douloureux sub-acromial sont les suivants AE : 
  • arc douloureux : Figure 4
  • test de Neer : Figure 5
  • test de Hawkins : Figure 6
  • test de Yocum : Figure 7
• Ils sont positifs en cas d’apparition de douleur à la manœuvre.

Figure 4. Arc douloureux

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Test actif. Le patient doit réaliser une abduction (dans le plan frontal). La douleur apparaît généralement entre 60 et 120° d’abduction.

Figure 5. Test de Neer

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Test passif. Flexion (élévation antérieure) passive (entre flexion et abduction) du membre supérieur, scapula bloquée.

Figure 6. Test de Hawkins 

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Test passif. Le bras est placé par l’examinateur à 90° de flexion (élévation antérieure), coude fléchi à 90°. L’examinateur impose une rotation médiale.

Figure 7. Test de Yocum 

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Test actif. Le patient place sa main sur l’épaule controlatérale à celle testée. Il effectue une élévation de son coude fléchi sans bouger l’épaule testée.

Tests localisant un tendon spécifiquement atteint

Tableau 1. Tests permettant de localiser un tendon spécifiquement atteint

• Pour la prise en charge d’une tendinopathie : voir le guide dédié.

Figure 8. Test de Jobe

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Test actif. Le bras est à 90° d’abduction dans le plan de la scapula en rotation médiale (pouce vers le bas). Le patient doit résister à la pression vers le bas exercée par l’examinateur.

Figure 9. Test de Patte  

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Test actif. Le bras est à 90° d’abduction, coude fléchi à 90° et soutenu par l’examinateur. Le patient réalise une rotation latérale contre résistance.

Figure 10. Palm-up test 

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Test actif. Le bras est à 90° de flexion, l’avant-bras est en supination. Le patient doit résister à la pression vers le bas exercée par l’examinateur.

Figure 11. Rotation latérale contre résistance en position 1  

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Test actif. Le coude est collé au tronc, fléchi à 90°. Le patient doit réaliser une rotation latérale contre la résistance de l’examinateur.

Figure 12. Test de Gerber (aussi appelé lift-off test) 

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Test actif. La face dorsale de la main du patient est dans son dos, le coude est fléchi à 90°. Le patient doit décoller sa main du dos.

Figure 13.  Belly-press test  

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Test actif. Le coude est fléchi à 90°, l’avant-bras est dans le plan frontal et la main sur le ventre. Le patient appuie sur le ventre et essaie de garder l’avant-bras dans le plan frontal. Il existe une faiblesse musculaire du sub-scapulaire (test positif) si le coude part vers l’arrière avec flexion du poignet.

Figure 14. Bear-hug test  

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Test actif. Le patient place la paume de sa main sur l’épaule controlatérale à celle testée, doigts tendus, coude devant le corps. Le patient doit maintenir la position initiale, malgré la rotation latérale (appliquée perpendiculairement à l’avant-bras) exercée par l’examinateur.

• A ce jour, il n’y a pas de test évalué pour rechercher une tendinopathie sans rupture du tendon du sub-scapulaire.

• Une douleur d’épaule est dite aiguë quand elle évolue depuis moins de 6 semaines. 
• 4 diagnostics sont à évoquer devant une douleur d’épaule aiguë non traumatique : Tableau2 (par ordre de fréquence) AE
• Il est également indispensable de rechercher par l’examen clinique les diagnostics urgents : Tableau 3 AE

Tableau 2. Quatre diagnostics à évoquer, par ordre de fréquence, devant une douleur d'épaule aiguë non traumatique

Tableau 3. Diagnostics urgents à évoquer devant une douleur d’épaule récente non traumatique

• Une douleur d’épaule est dite persistante quand elle évolue depuis plus de 6 semaines. 
• En cas de douleurs persistantes, les étiologies à évoquer sont :
  • une pathologie d’épaule initialement aiguë, qui peut persister au-delà de 6 semaines. 
  • d’autres diagnostics, en fonction du tableau clinique : Tableau 4.

Tableau 4. Pathologies de l’épaule à évoquer, par ordre de fréquence, devant une épaule douloureuse persistante AE

• Devant une épaule instable ou d’origine neurologique, adresser le patient à :
  • un médecin spécialiste (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin du sport)
  • ou à un chirurgien orthopédique (dans le cas d’une épaule instable) 
• De façon systématique, compléter par la recherche des principaux diagnostics différentiels : Tableau 5. AE

Tableau 5. Diagnostics différentiels à évoquer devant une douleur d’épaule persistante AE

• Le syndrome douloureux sub-acromial comprend les diagnostics de : AE
  • bursopathie
  • tendinopathie dégénérative de la coiffe des rotateurs, rompue ou non
  • tendinopathie du long biceps
  • tendinopathies calcifiantes
• Le diagnostic de syndrome douloureux sub-acromial repose sur un faisceau d’arguments. AE
• Face à une épaule douloureuse persistante non traumatique, les arguments faisant évoquer un syndrome douloureux sub-acromial sont :
  • le siège de la douleur : habituellement unilatérale en regard du moignon de l’épaule, pouvant irradier dans le bras (AE)  
  • l’aggravation fréquente de la douleur pendant ou après une élévation du bras
  • l’absence de raideur : conservation des amplitudes lors de la mobilisation passive AE
  • des tests cliniques en faveur du diagnostic AE
• Le syndrome douloureux sub-acromial :
  • peut être responsable de réveils nocturnes positionnels (décubitus) AE
  • est souvent associé à des pathologies cervicales AE
• Voir la prise en charge des tendinopathies dans le guide dédié. 

1^e intention : radiographies

• Le diagnostic initial est clinique et environ 50 % des douleurs d’épaule évoluent rapidement favorablement.
  • une imagerie n’a donc pas de place dans les toutes premières semaines de symptômes
• Des radiographies sont indiquées en l’absence d’amélioration après 4 à 6 semaines d’évolution des symptômes, avec ou sans traitement AE : 
  • clichés de face de l’épaule symptomatique en rotation neutre, interne et externe, et faux profil de Lamy
  • si besoin bilatérales et comparatives
• Ces radiographies recherchent :
  • des calcifications
  • un diagnostic différentiel à une pathologie de la coiffe des rotateurs.
• En l’absence de nouvel évènement clinique, il n’y a pas d’indication à les renouveler. AE 

Autres examens d’imagerie

• Une échographie ou une IRM ne doivent être prescrites que si un bilan radiographique a été réalisé au préalable.  AE 
• En cas d’échec d’un traitement associant kinésithérapie et infiltration, et après réévaluation clinique, une échographie de l’épaule, réalisée par un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, peut préciser le diagnostic lésionnel  AE : 
  • tendinopathie de la coiffe des rotateurs
  • rupture tendineuse transfixiante, superficielle ou profonde 
  • bursite
  • calcification active et de localisation inhabituelle
  • pathologie du tendon du long biceps et de son environnement
  • arthropathie acromio-claviculaire 
  • autre pathologie intra-articulaire (synovite, chondromatose…)  
• Une IRM peut être prescrite en l’absence de contre-indications : 
  • si les symptômes ne sont pas expliqués par l’échographie
  • en cas de forte suspicion de rupture tendineuse 
  • et/ou en l’absence d’un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire 
• L’IRM peut : 
  • objectiver une tendinopathie de la coiffe des rotateurs
  • chercher une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs, évaluer son extension et la trophicité musculaire AE
• L’indication d’une arthroIRM, d’un arthroscanner ou d’un scanner sans arthrographie relève du spécialiste.
• Pour la prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs : voir guide

Discordance radio-clinique 

• L’examen clinique doit être concordant à l’imagerie pour retenir un diagnostic :
  • une calcification vue sur une imagerie n’est pas forcément responsable des symptômes 
  • l’arthropathie acromio-claviculaire ou les tendinopathies de la coiffe des rotateurs décrites à l’imagerie ne sont pas forcément symptomatiques 
  • un épanchement autour du tendon du long biceps est dans la plupart des cas en continuité avec un épanchement gléno-huméral et ne permet pas à lui seul de poser le diagnostic de ténosynovite du long biceps

• Devant une douleur d’épaule évoluant depuis plus de 6 semaines, avec une épaule enraidie, des radiographies de l’épaule sont à prescrire : 
  • de face en rotation neutre au minimum, bilatérales et comparatives si besoin
  • évaluation de l’interligne articulaire gléno-huméral :
    • interligne normal : en faveur d’une capsulite rétractile
    • interligne pincé : en faveur d’une arthropathie gléno-humérale

Principale

• Haute Autorité de Santé. Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte. Fiche de synthèse. Recommander les bonnes pratiques. Août 2023

Complémentaires

• Haute Autorité de Santé. Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte et prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Guide. Recommandation de bonnes pratiques. Août 2023 

• Haute Autorité de Santé. Conduite diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l’adulte et prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Argumentaire. Recommander les bonnes pratiques. Août 2023