Reflux gastro-œsophagien avant un an

• Reflux gastro-œsophagien (RGO) physiologique :
  • remontée normale du contenu gastrique dans l’œsophage
  • associée ou non à des régurgitations extériorisées
• Régurgitation simple :
  • manifestation visible du RGO physiologique
  • extériorisation sans effort d’une partie du contenu gastrique
• RGO pathologique :
  • reflux extériorisé ou non du contenu gastrique
  • provoquant des symptômes gênants et ayant un effet négatif sur le bien-être et les activités quotidiennes du nourrisson
  • pouvant entraîner des complications graves

• Les régurgitations simples :
  • concernent 70 % des nourrissons à 4 mois
  • se résolvent spontanément dans plus de 90 % des cas vers l’âge d’un an
• Le RGO pathologique est peu fréquent, sa prévalence varie de 1 % à 12,6 % selon les études.
• La fréquence de prescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les nourrissons de 0 à 1 an était estimée à 9,5 % en 2021.
• L’exposition à un IPP est associée à une augmentation de 34 % du risque global d’infections bactériennes ou virales graves chez les jeunes enfants.

Figure 1. Arbre décisionnel de prise en charge du RGO chez le nourrisson de moins d'un an

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• Afin de ne pas méconnaître une urgence (sténose hypertrophique du pylore, obstruction intestinale, troubles neurologiques ou infectieux), il est essentiel de rechercher systématiquement les signes d’alerte associés (Tableau 1).

Tableau 1. Signes d'alerte

Régurgitations simples vs. RGO pathologique

Une fois les signes d’alerte exclus, il est nécessaire de distinguer les régurgitations simples d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique (Tableau 2).

Tableau 2. Régurgitations simples vs. RGO pathologique

• Une irritabilité ou des pleurs excessifs isolés ne doivent pas conduire à un diagnostic de RGO pathologique chez l’enfant de moins d’un an.
• Les pleurs prolongés et inexpliqués du nourrisson, appelés aussi à tort « coliques du nourrisson », sont fréquents, atteignent leur maximum entre 6 et 8 semaines et durent jusqu’à 2 heures par jour.
• Ces pleurs peuvent s’observer chez un nourrisson présentant par ailleurs des régurgitations, sans relation entre les deux manifestations.

RGO pathologique

• Il n’existe pas d’examen de référence pour poser le diagnostic de RGO pathologique.
• En présence de régurgitations, les examens complémentaires sont rarement nécessaires, mais peuvent être utiles au cas par cas :
  • devant des signes d'alerte  :
    • échographie abdominale en cas de vomissements en jet ou bilieux (vert fluo)
  • et/ou après évaluation par un pédiatre ou gastro-entérologue pédiatre :
    • endoscopie œsogastroduodénale avec biopsies en cas de suspicion d’une œsophagite par reflux
    • pH-métrie œsophagienne des 24 heures ou pH-impédancemétrie œsophagienne en cas de suspicion clinique d’un RGO pathologique occulte ou en cas de signes indûment attribués à un RGO pathologique pour confirmer l’absence de lien entre symptômes et régurgitations
• Il n’est pas recommandé de recourir :
  • à un essai d’une à deux semaines avec un IPP pour le diagnostic du RGO pathologique
  • ou à d’autres examens complémentaires
• Certaines affections prédisposent à des formes plus sévères et chroniques du RGO, qui seront prises en charge par le médecin spécialiste de l’affection :
  • prématurité
  • troubles neurologiques
  • mucoviscidose
  • anomalies congénitales de l’œsophage
  • cardiopathies congénitales
  • hernie hiatale

Allergie aux protéines de lait de vache

• Jusqu’à 40 % des nourrissons présentant des symptômes de RGO pathologique sont atteints d’une allergie aux protéines du lait de vache (APLV) non IgE médiée.
• Une APLV est à évoquer :
  • devant des régurgitations persistantes ou excessives chez un nourrisson qui présente également un eczéma et/ou un terrain familial atopique au premier degré
  • une suspicion de RGO pathologique après échec des mesures diététiques et posturales
• Les régurgitations peuvent être associées à :
  • des rectorragies
  • une constipation ou des diarrhées chroniques

• La Figure 2  illustre la conduite à tenir en cas de régurgitations simples.
• Les régurgitations simples ne nécessitent aucun test ni aucun traitement pharmacologique.
• La rassurance parentale, des mesures diététiques et posturales suffisent généralement.
• Un document d’information peut être donné aux parents, proposant des conseils utiles pour limiter les désagréments liés au reflux.

Figure 2. Conduite à tenir en cas de régurgitations simples

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Rassurance parentale

• Écouter les inquiétudes des parents :
  • rechercher des signes de dépression du post-partum et des risques de maltraitance
• Rassurer en informant de :
  • la fréquence élevée et la nature bénigne des manifestations cliniques
  • leur absence de gravité (courbe de poids normale)
  • leur résolution spontanée dans plus de 90 % des cas vers l’âge d’un an
• Rappeler l’absence de lien avec les pleurs prolongés inexpliqués ou « coliques du nourrisson ».
• Encourager la poursuite de l’allaitement.
• Informer pour prévenir les conduites dangereuses, comme le secouement du bébé.

Mesures diététiques

• Dans un premier temps :
  • rechercher une éventuelle suralimentation et corriger les erreurs pour les nourrissons au biberon :
    • rappeler les quantités préconisées pour l’âge et le poids
    • fractionner les repas afin de mieux répartir l’apport journalier
  • vérifier que la reconstitution de la préparation pour nourrisson est correctement réalisée :
    • 30 ml d’eau par mesure de poudre de lait rase, non bombée, non tassée : mesurer la quantité d’eau puis ajouter la poudre dans l’eau
  • vérifier que le nourrisson mange à sa faim, sans être forcé à finir son biberon et qu’il peut éructer lors de pauses et en fin de repas
• Si les régurgitations sont toujours gênantes après au moins deux semaines de mise en œuvre des premières mesures, il est conseillé d’épaissir la préparation infantile :
  • poudre épaississante à ajouter dans la préparation pour nourrisson
  • préparation anti-régurgitations, dite « AR »
    Ces produits sont disponibles uniquement en pharmacie. Les préparations « formule épaissie » sont limitées aux troubles digestifs mineurs.
• Chez les nourrissons exclusivement allaités, il n’y a pas d’indication :
  • à ajouter des biberons de lait épaissi
  • à tirer le lait de la mère pour l’épaissir
• En dernier recours, un test d’éviction-réintroduction des protéines du lait de vache peut être proposé :
  • après échec des mesures précédentes
  • et en cas de suspicion d’allergie aux protéines de lait de vache

Mesures posturales

• Éviter de coucher le nourrisson directement après le repas et le maintenir en position verticale, dans les bras ou en écharpe, pendant 20 à 30 minutes avant de le coucher.
• Pour prévenir la mort inattendue du nourrisson, seul le couchage à plat sur le dos, sans élévation de la tête ni position latérale, est recommandé.

Mesures générales

Les mesures diététiques et posturales à adopter sont identiques à celles des régurgitations simples.

Test d’éviction-réintroduction des protéines de lait vache

• En cas de signes d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) non IgE médiée ou si un RGO pathologique est suspecté après échec mesures diététiques et posturales, il est conseillé de :

  • faire un essai d’éviction des protéines de lait de vache de 2 à 4 semaines
    • avec une préparation à base d’hydrolysat poussé de protéines de lait de vache ou un hydrolysat de protéines de riz
    • en cas d’allaitement, un régime d’éviction des protéines de lait de vache peut être proposé à la mère, avec une supplémentation maternelle en calcium
  • puis de faire une réintroduction systématique
    • en l’absence d’amélioration, un deuxième essai avec une préparation à base d’acides aminés peut être réalisé avant d’exclure une APLV
    • si les régurgitations réapparaissent, le diagnostic d’APLV est à considérer : recours à un spécialiste recommandé

Traitements médicamenteux

Anti-acides

• Après échec des mesures diététiques et posturales, un essai à base d’alginate de sodium en suspension buvable peut être proposé pour 1 à 2 semaines maximum.
  • Par exemple : GAVISCON susp buv en flacon nourrisson (alginate de sodium + bicarbonate de sodium) : Selon le résumé des caractéristiques du produit, il est indiqué dans le traitement symptomatique du RGO à la dose de 1 à 2 ml/kg/jour, en pratique :
    • de 0 à 1 mois : 1 ml après chacun des 6 repas
    • de 1 à 2 mois : 1,5 ml après chacun des 5 repas
    • de 2 à 4 mois : 2 ml après chacun des 5 repas
    • de 4 à 18 mois : 2,5 ml après chacun des 4 repas
    • au-delà de 18 mois : 5 ml après chacun des 4 repas
• L’alginate de sodium doit être administré après chaque repas et à distance de toute autre prise médicamenteuse.
• En cas d’amélioration des symptômes, l’indication du traitement devra être réévaluée régulièrement pour éviter une utilisation prolongée. 

Antisécrétoires

• Un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons peut être envisagé (hors AMM) en cas de :
  • RGO pathologique occulte :
    • attesté par pH-métrie œsophagienne des 24 heures ou pH-impédance-métrie œsophagienne si disponible,
    • et après échec des mesures diététiques et posturales ;
  • Régurgitations extériorisées excessives ou persistantes associées à d’autres signes de RGO pathologique seulement selon le contexte et dans le cadre d’une décision médicale partagée, après :
    • échec des mesures diététiques et posturales,
    • échec du test d’éviction des protéines du lait de vache,
    • échec du traitement anti-acide par alginate de sodium
    • et authentification par pH-métrie œsophagienne des 24 heures ou pH-impédancemétrie œsophagienne, si disponible.

Prokinétiques

• Aucun prokinétique (dompéridone, métoclopramide) n’est recommandé pour le traitement du RGO, compte tenu de leur rapport bénéfice/ risque défavorable.

Interventions chirurgicales

• Le recours à un traitement chirurgical est exceptionnel.
• Il peut être envisagé en cas de RGO pathologique réfractaire ou chronique.

• Les données cliniques d’efficacité et de tolérance des anti-sécrétoires sont extrêmement limitées chez le nourrisson de moins d’un an et leur intérêt n’est pas démontré dans cette population.

Spécialités disponibles

• Deux IPP disposent d’une AMM dans le RGO chez le nourrisson d’un an et plus ; leur prescription est hors AMM chez le nourrisson de moins d’un an :
  • ésoméprazole : sachet de 10 mg de granulés gastro-résistants pour suspension buvable, forme pédiatrique
  • oméprazole : gélule gastro-résistante dosée à 10 mg, identique à celle destinée à l’adulte

Effets indésirables

• Des effets indésirables peuvent être observés chez le nourrisson :
  • céphalées
  • nausées
  • diarrhées ou constipation
  • augmentation de 34 % du risque global d’infections graves chez les jeunes nourrissons

Modalités de prescription

• Les IPP ne sont pas indiqués en première intention.
• Il est recommandé de ne pas recourir à un IPP pour traiter des signes isolés de reflux, tels que régurgitations, pleurs ou irritabilité, chez un nourrisson dont le développement est normal.
• Leur recours chez le nourrisson de moins d’un an est :
  • hors AMM

  • réservé, après confirmation par des examens complémentaires, au traitement :

    • du RGO pathologique occulte
    • des régurgitations extériorisées excessives ou persistantes associées à d’autres signes de RGO pathologique, seulement selon le contexte et dans le cadre d’une décision médicale partagée
    • de l’œsophagite par reflux
• Pour toute prescription d’IPP, il convient :
  • d’évaluer le rapport bénéfice/risque
  • de rechercher les doses minimales efficaces et la durée de traitement la plus courte possible
• Le traitement doit être instauré pour 4 à 8 semaines avant d’être reconsidéré par le spécialiste :
  • 1mg/kg en une prise,
  • à prendre à jeun, 30 minutes avant un repas
     

• Haute Autorité de Santé.  Reflux gastro-œsophagien chez l’enfant de moins d’un an : définitions, prise en charge et pertinence des traitements pharmacologiques. Recommander les bonnes pratiques. Février 2024