IVG médicamenteuse

Chiffres

• En 2019, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France était évalué à 232 200 :
  • 26,5 % en cabinet libéral, dans les centres de santé ou les centres de santé sexuelle
  • 70 % par méthode médicamenteuse

Je ne pratique pas l'IVG : quel est mon rôle ?

• Il est obligatoire de communiquer le nom d'un praticien ou d'une structure pratiquant l'IVG à la personne demandeuse
• La consultation d' information peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme ne pratiquant pas l'IVG. Dans ce cas, il ou elle doit :
  • établir et remettre à la femme une attestation de consultation de demande d'IVG
  • conserver un exemplaire dans le dossier médical

Choisir la méthode

• La méthode médicamenteuse peut être réalisée jusqu'à la fin de la 9e SA.
  • en l'absence de contre-indication médicale, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9^e SA
  • la séquence médicamenteuse est alors différente selon le terme : moins de 7 SA ou entre 7 et 9 SA
• La méthode instrumentale est autorisée jusqu'à la fin de la 16e SA : elle ne fait pas l'objet de ce guide.

Accès

• Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.
• L'IVG médicamenteuse peut être proposée :
  • en établissement de santé (public ou privé)
  • en cabinet libéral
  • en centre de santé sexuelle : annuaire
  • en centre de santé
• Pour pouvoir pratiquer l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé, un médecin ou une sage-femme doit :
  • avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé, disposant d'un plateau technique permettant de prendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG : en savoir plus
  • justifier d'une expérience professionnelle adaptée
• La téléconsultation est utilisable pour une à l'ensemble des consultations, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme le juge possible.

Information (1er temps)

• Informer sur l'IVG, par oral et par écrit concernant :
  • le choix par la femme de la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9^e SA et en l'absence de contre-indication médicale
  • le déroulé de l'expulsion en cas d'IVG médicamenteuse :
    • métrorragies : dans les 3 à 4 heures suivant la prise de prostaglandine (ne sont pas une preuve d'expulsion complète)
    • douleurs abdomino-pelviennes : quasi systématiques
    • l'éventualité de visualiser le sac gestationnel jusqu'à 7 SA, et l'embryon, plus particulièrement entre 7 et 9 SA
    • voir aussi le paragraphe sur les effets indésirables
  • le risque de poursuite de grossesse nécessitant secondairement le recours à la méthode chirurgicale
  • la nécessité d'une consultation de suivi : 2 semaines après l'IVG
  • voir le Dossier guide IVG[autre lien]
• L'âge gestationnel est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique.
• Une échographie pelvienne doit être possible dans un délai rapide, réalisée sur place ou chez un échographiste
• Il est recommandé de repérer d'éventuelles violences conjugaleshas0035f
• Prescription d'un Groupe Rhésus en l'absence de carte de groupe :
  • une détermination est suffisante
  • l'absence de groupe ne doit pas retarder la prise en charge de l'IVG
• Proposer systématiquement un entretien psychosocial :
  • obligatoire pour les mineures avant le recueil du consentement (facultatif pour les adultes)
  • c'est un entretien d'information, de soutien et d'écoute
  • il peut avoir lieu dans un EVARS, dans un centre de santé sexuelle, dans un service social ou autre organisme agréé, avec un professionnel qualifié en conseil conjugal et familial
• A l'issue du temps d'information :
  • établir et remettre à la femme une attestation de consultation préalable à l'IVG
  • conserver un exemplaire dans le dossier médical

Consentement écrit (2e temps)

• Recueil du consentement écrit :
  • papier ou dématérialisé en cas de téléconsultation
  • conservé dans le dossier médical
• Recueil du consentement chez une mineure :
  • recueil du consentement du représentant légal
  • si elle souhaite garder le secret, l'IVG est pratiquée à sa seule demande (dans ce cas elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix)
• Délivrer une information orale et écrite :
  • sur les suites normales de l'IVG
  • conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables
  • coordonnées, dont numéro de téléphone, de l'établissement de santé à appeler ou à consulter en cas d'urgence
    • vérifier que la femme est en mesure de s'y rendre dans un délai d'une heure
    • une fiche de liaison (modèle p31 du guide pro)[autre lien vers le guide pro] contenant les éléments essentiels du dossier médical, destinée au médecin de l'établissement médical
• Proposition de dépistages :
  • IST dont chlamydia
  • cancer du col de l'utérus si besoinhas0044f
• Contraception :
  • Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'échec de la contraception actuelle ou de son absence
  • proposer +/- prescrire dès ce moment une contraception adaptée après une IVGhas0026f

Séquences médicamenteuses

• En France, les deux médicaments utilisés en association (Tableau 1 ) sont :
  • mifépristone = antiprogestérone arrêtant la grossesse
  • misoprostol = prostaglandine favorisant les contractions utérines et l'expulsion
• Ils sont délivrés :
  • lors d'une consultation en présentiel : par le médecin ou la sage-femme
  • après une téléconsultation : par la pharmacie
• en 2024, le misoprostol fait l'objet d'un cadre de prescription compassionnel dans cette situation : en savoir plus

La prise de misoprostol peut avoir lieu, au choix :

• en établissement de santé
• à domicile, à un moment adapté à l'emploi du temps de la femme.
  • elle nécessite que la femme puisse gagner ou joindre rapidement 24h/24 un établissement de santé capable de prendre en charge les complications de l'IVG
  • si les conditions de sécurité ne sont pas réunies (isolement géographique ou social...), privilégier l'hospitalisation ou une alternative à l'hospitalisation
  • il est recommandé que la femme ne soit pas seule à son domicile lors de l'expulsion
  • si la prise a lieu hors du domicile : il existe un risque d'expulsion sur le trajet du retour au domicile

Prescriptions associées

• La prescription d'antalgiques est systématique :
  • palier 1 : AINS
    • par exemple ibuprofène à dose antalgique
    • à prendre avant ou en même temps que le misoprostol, ou si besoin
  • et palier 2 :
    • par exemple, paracétamol associé à la codéine
    • à prendre si besoin
• Un arrêt de travail peut être envisagé.
• Chez toutes les femmes Rhésus négatif : prévention de l'allo-immunisation :
  • une injection de immunoglobulines anti-D 200 µg (voie intraveineuse ou intramusculaire)
  • au plus tard dans les 72 heures qui suivent les métrorragies
  • en cas d'IVG médicamenteuse à domicile, il est recommandé de faire l'injection lors de la prise de mifépristone
• Prévoir d'emblée :
  • la visite de suivi pour vérifier la vacuité utérine : 14 à 21 jours après l'IVG
  • le contrôle de dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif, adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse)

Effets indésirables

• Les effets indésirables probables sont :
  • Douleurs abdomino-pelviennes :
    • induites par les contractions utérines, quasiment systématique
    • peuvent varier en intensité selon les personnes
    • augmentent avec la parité, l'âge gestationnel et les doses de prostaglandines
  • Métrorragies
    • témoins de l'effet du traitement médical, elles accompagnent toujours l'expulsion mais elles ne sont pas une preuve d'expulsion complète
    • elles surviennent souvent dans les 3 à 4 heures suivant la prise de misoprostol et peuvent aussi survenir à distance de l'expulsion, au-delà de 30 jours après la prise de mifépristone
    • des métrorragies abondantes peuvent nécessiter un curetage hémostatique
    • la fréquence des complications de l'IVG à domicile (hémorragies sévères) est comparable à celle des IVG réalisées en milieu hospitalier
  • Nausées, vomissements, diarrhées sont très fréquents
• Par ailleurs :
  • fièvre, frissons sont possibles
  • les infections pelviennes sont peu fréquentes. L'intérêt d'une antibioprophylaxie n'est pas évalué

Consultation de suivi post-IVG

• Une consultation de suivi est à prévoir entre le 14^e et le 21^e jour post-IVG.
• Le contrôle de l'efficacité de la méthode est réalisé via examen clinique (si la consultation est en présentiel) et :
  • dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif, adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse)
  • ou une échographie pelvienne
• Les échecs de la méthode médicamenteuse comprennent :
  • les grossesses évolutives
  • les grossesses arrêtées mais incomplètement expulsées
  • une hémorragie nécessitant des gestes endo-utérins à visée hémostatique (curetage)
• En cas d'échec de l'IVG médicamenteuse, une aspiration endo-utérine est nécessaire.
• Discuter de la contraception :
  • son adéquation avec les besoins de la femme, sa compréhension et sa bonne utilisation
  • le cas échéant, un dispositif intra-utérin peut être mis en place, uniquement en cas de preuve de la vacuité utérine
• Un accompagnement psychologique peut être proposé.

Références