Monkeypox ou Mpox : Prise en charge en médecine de 1er recours

Interrogatoire

• Rechercher un contexte d'exposition :
  • population à risque d'exposition :
    • hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)
    • travailleurs du sexe
    • personnes transgenres
    • multipartenaires
    • professionnels de lieux de consommation sexuelle
  • personnes contacts à risque
• Demander à la personne si elle connaît son statut VIH.

Examen physique

• Les symptômes sont polymorphes. Le tableau clinique typique comporte :
  • lésions cutanéomuqueuses (Figure 2) :
    • préférentiellement au niveau ano-génital ou de la muqueuse buccale, mais également : visage, tronc, membres, extrémités
    • polymorphes apparaissant en plusieurs floraisons (lésions d'âges différents coexistant) et évoluant dans le temps : vésicules, pustules ombiliquées puis lésions ulcérées et croûteuses, voire escarre nécrotique
    • parfois prurigineuses et très douloureuses, notamment au niveau des muqueuses
    • 1 à 50 voire 100 lésions (dans 10% des cas : une seule lésion)
  • adénopathies douloureuses dans le territoire de drainage (cervicales, inguinales...)
  • angine, odynophagie, anite ou rectite (souvent douloureuse)
  • symptômes généraux : fièvre, céphalées, myalgies, asthénie...

Figure 2. Lésions cutaneomuqueuses d'une infection par le Monkeypox

Aide au diagnostic

• Pour le diagnostic ou l'orientation, il est possible d'avoir recours à la téléexpertise, en contactant :
  • un infectiologue ou un dermatologue référent d'un établissement de santé spécialisé ou au sein d'un Centre Gratuit d'Information, de Dépistage et de Diagnostic (CeGIDD)
  • le centre 15
  • les cellules d'appui au diagnostic mises en place :
    • en Ile-de-France
    • pour les autre régions : contacter le 0 801 90 80 69 (« Monkeypox Info Service »)

Test PCR

• La recherche par test PCR spécifique est recommandée lorsque le tableau clinique n'est pas suffisamment explicite.
  • symptomatologie atypique : test PCR
  • symptomatologie évocatrice et pas d'exposition identifiée : test PCR
  • symptomatologie évocatrice et population à risque d'exposition : test PCR sauf par exception si :
    • symptômes suffisamment évocateurs
    • ET contexte de risque d'exposition au virus
    • ET absence de signes de gravité
    • ET élimination des diagnostics différentiels
  • symptomatologie évocatrice et personne contact à risque : test PCR non nécessaire

Figure 3. Indications de la PCR dans le diagnostic de Monkeypox

• Pour connaître les modalités de prélèvement, contacter le laboratoire d'analyse du secteur ou le laboratoire du service hospitalier référent ou le CeGIDD.
  • privilégier des prélèvements de lésions muqueuses puis cutanées, un à deux prélèvements suffisent
  • un prélèvement oropharyngé ou nasopharyngé est possible si poussée éruptive dans la sphère ORL ou si absence de lésions cutanéomuqueuses
  • la prescription médicale doit préciser : contexte d'exposition, signes cliniques, site(s) de prélèvement, statut vaccinal vis-à-vis de la variole
• À ce jour, il n'est pas indiqué de faire un dépistage par test PCR pour les personnes à risque d'être contaminées qui sont asymptomatiques, y compris les cas contacts.
• Il n'existe ni tests rapides d'orientation diagnostique (TROD), ni tests sérologiques ou antigéniques spécifiques, validés à ce jour.

Dépistage des IST associées

• Dans le cadre d'une transmission par contact sexuel, réaliser systématiquement un bilan diagnostique IST :
  • d'emblée : sérologie VIH, VHB, VHC, Syphilis, PCR Gonocoque et Chlamydia sur le premier jet urinaire
  • dès la levée de l'isolement (pas avant, en raison du classement hautement pathogène de l'agent Monkeypox) : PCR chlamydia et gonocoque au niveau anal et pharyngé

Isolement

• Isolement au domicile dès l'apparition des symptômes, jusqu'à cicatrisation des lésions (disparition des croûtes) et au minimum 21 jours :
  • télétravail ou arrêt de travail
  • si possible dans une pièce séparée (pour l'hygiène, les repas et le sommeil), pas de sortie ni visite, sauf indispensable
  • éviter tout contact physique (pas de rapport sexuel, même avec un préservatif, pas d'embrassade, de contact peau à peau...)
    • l'utilisation d'un préservatif est recommandée jusqu'à 8 semaines après la fin de la période de contagiosité
  • porter un masque chirurgical en présence d'autres personnes
  • ne pas partager ses effets personnels (objets, vaisselle, vêtements, linge de maison)
  • si lésions sur les mains, éviter de se toucher les yeux :
    • risque d'autocontamination oculaire
  • éviter tout contact avec les animaux domestiques (possibilité de transmission à l'animal)
  • faire livrer les achats du quotidien par des tiers
  • au regard des répercussions possibles (douleur, stress, santé mentale...), si besoin :
    • soutien psychosocial auprès d'une association de santé communautaire
    • prise en charge psychologique (téléconsultation)
• En cas de nécessité de sortie dans l'espace public :
  • couvrir au mieux les boutons et croûtes (vêtements, pansements)
  • éviter les transports en commun
• Conseils d'hygiène pour le patient durant l'isolement :
  • mains propres, ongles courts, ne pas se gratter, ne pas toucher les lésions
  • se laver les mains avant tout contact et régulièrement en utilisant eau et savon ou une solution hydroalcoolique
  • privilégier les douches aux bains et se sécher en tamponnant (sans frotter)
  • laver ses affaires personnelles séparément (vaisselle, linge à 60° si possible)
  • nettoyer régulièrement les surfaces, surtout sanitaires (1 fois par jour), avec les produits habituels
  • mettre pansements, bandages souillés et croûtes (si elles tombent) dans un sac-poubelle spécifique à fermer, puis mettre dans un autre sac poubelle à fermer avant de le jeter avec les déchets ménagers
• Conseils d'hygiène pour les proches :
  • se laver les mains régulièrement (savon ou solution hydro alcoolique)
  • éviter tout contact direct (peau à peau) avec la personne infectée ou ses effets personnels (vaisselle, linge, ...)
  • porter un masque chirurgical à sa proximité

Indications d'un nouvel avis médical

• Si évolution des symptômes (autosurveillance) :
  • sur la peau ou les muqueuses : rougeur, chaleur et gonflement étendus
  • douleurs non soulagées par les antalgiques prescrits
  • fièvre supérieure à 38°C pendant plus de 5 jours
  • toux/crachats, difficultés à respirer
  • désorientation
  • difficulté à se déplacer
  • baisse de la vision

Rechercher les personnes contact

• Demander au patient d'informer les personnes de son entourage qui pourraient être contact à risque et lui communiquer les recommandations à leur transmettre : voir paragraphe Prise en charge des personnes contact à risque .

Traitements médicamenteux

• Traitement des lésions cutanées
  • lésion simple : eau et savon
  • lésion surinfectée : désinfection (chlorhexidine)
  • croûtes : pommade grasse
  • pas de corticothérapie locale
  • pas de pansement, sauf sur les zones exposées si suintement ou risque de contact
• Traitement des douleurs
  • contre-indication des AINS et corticoïdes
  • antalgiques (paliers 1 à 3) adaptés à l'intensité des douleurs
  • antalgique par voie locale :
    • crèmes / gels anesthésiques topiques (lidocaïne, lidocaïne + prilocaïne) (+/- laxatifs), en particulier au niveau anal ou buccal (uniquement sur les lésions des muqueuses)
    • bains de bouche (bicarbonate de sodium, chlorhexidine)
    • bains de siège (bicarbonate de sodium, Sels d'Epsom)
    • si lésions vulvaires : uriner dans un bain d'eau tiède pour diminuer la douleur
• Traitement antibiotique uniquement si impétigo (voir has0006f) ou en cas de suspicion d'IST associée
• Traitements antiviraux
  • les traitements antiviraux ne sont pas indiqués en ambulatoire
  • ils peuvent être envisagés au cas par cas en hospitalier dans les formes graves

Critères d'avis spécialisé ou d'accompagnement spécifique

• Les situations justifiant la prise d'un avis spécialisé :
  • patients à risque de forme grave
    • immunodéprimés (personne vivant avec le VIH ayant des CD4 <200/mm3, autres causes d'immunodépression)
    • femmes enceintes
    • jeunes enfants
  • en cas d'évolution défavorable des lésions cutanées
  • en cas d'atteinte très douloureuse
  • en cas d'atteintes oculaires
• Les situations nécessitant un accompagnement médico-social spécifique :
  • situation de précarité
  • patients ne pouvant pas respecter l'isolement (ex : troubles psychiatriques majeurs)

Critères d'hospitalisation

• Les situations justifiant l'hospitalisation du patient :
  • douleurs très intenses, mal contrôlées
  • épiglottite, œdème des voies aériennes supérieures, pneumopathies sévères
  • certaines dermohypodermites, voir aussi has0009f
  • autres formes sévères de lésions cutanéomuqueuses profuses
  • méningo-encéphalites, myocardites
  • défaillances viscérales
  • atteinte ophtalmologique et baisse de la vision

Vaccination pré-exposition

• Le vaccin antivariolique de 3e génération uniquement est recommandé en pré-expostition pour les personnes à très haut risque d'exposition :
  • il s'agit d'un vaccin vivant atténué
  • les vaccins commercialisés en France sont : IMVANEX° et JYNNEOS°
• Les populations à vacciner en priorité sont :
  • les HSH et les transgenres rapportant des partenaires sexuels multiples
  • les travailleurs du sexe
  • les professionnels des lieux de consommation sexuelle, quel que soit le statut de ces lieux
• Schéma vaccinal : voir tableau 1 .
• La vaccination systématique en pré-exposition des professionnels de santé à très haut risque d'exposition professionnelle au Monkeypox n'est à ce jour pas recommandée.
• Il est préférable d'éviter de vacciner les femmes enceintes ou allaitantes.
• Le respect des mesures de prévention de la transmission du virus Monkeypox reste nécessaire, même pour les personnes vaccinées.

Vaccination post-exposition

• Mise en œuvre d'une stratégie vaccinale réactive en post-exposition pour les personnes adultes contacts à risque d'exposition, incluant les professionnels de santé exposés sans mesure de protection individuelle :
  • idéalement dans les 4 jours après le contact à risque (avant l'apparition des symptômes) et au maximum 14 jours plus tard
  • schéma vaccinal : voir tableau 1
  • après avis spécialisé pour : femmes enceintes ou allaitantes, enfants