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Episode dépressif caractérisé de l'adulte : diagnostic et évaluation initiale

Publication par la HAS 01/10/2017

Synthèse par ebmfrance 20/04/2021

Thématiques

Psychiatrie

À retenir

L'épisode dépressif caractérisé (EDC) est un diagnostic clinique, parfois porté :
- par excès : troubles de l'adaptation, dépressions brèves récidivantes ou troubles dysthymiques où l'intensité des symptômes est moindre
- ou par défaut : expressions somatiques fréquentes et symptômes variant selon les cultures et les croyances
Un épisode dépressif est caractérisé si :
- il dure depuis au moins 2 semaines
- il est accompagné de symptômes quasi-quotidiens perturbant la vie professionnelle et sociale
- il provoque une détresse significative
L'objectif principal de la prise en charge est de prévenir le risque suicidaire et d'obtenir un impact positif sur les souffrances psychiques des patients.
Caractériser l'intensité d'un EDC (léger, modéré ou sévère) est recommandé pour adapter la prise en charge thérapeutique has0046f.

Epidémiologie

1 personne sur 5 souffrira d'un EDC au cours de sa vie.
Selon l'OMS, en 2020, la dépression est l'affection qui entraîne les plus gros coûts de santé après les maladies cardio-vasculaires.
En 2030, le trouble dépressif majeur sera la première cause d'incapacité.
La dépression est le trouble mental le plus souvent associé au suicide.
80 % des personnes qui mettent fin à leurs jours présentent plusieurs symptômes de dépression.

Diagnostic

Le diagnostic de l'épisode dépressif caractérisé (EDC) est clinique.
La classification de référence est la CIM-10 de l'OMS.
Les symptômes (voir tableau 1 ) doivent :
- être présents durant au moins 2 semaines, et chacun à un degré de sévérité certain, quasi quotidiennement
- avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur (professionnel, social, familial)
- induire une détresse significative

Tableau 1. Symptômes d'un épisode dépressif caractérisé selon la CIM-10

Symptômes principaux (au moins 2)

Autres symptômes (au moins 2)

humeur dépressive
perte d'intérêt pour des activités habituellement agréables, abattement
perte d'énergie ou augmentation de la fatigabilité

diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer
diminution de l'estime de soi et de la confiance en soi
sentiment de culpabilité (injustifié, excessive ou inapproprié)
perspectives négatives et pessimistes pour le futur
idées et comportement suicidaires
modification de l'activité psychomotrice (agitation ou ralentissement)
troubles du sommeil
modification de l'appétit ou du poids

Un EDC peut se manifester par d'autres symptômes :
- manifestations somatiques (ex. : algies et plaintes fonctionnelles diverses et répétées)
- troubles de la sexualité
- certains symptômes peuvent avoir une expression différente selon les cultures et les croyances
Des outils standardisés d'aide au diagnostic et/ou d'évaluation de la sévérité existent. Pour certains patients l'appropriation du diagnostic de dépression peut être aidée par l'utilisation d'un auto-questionnaire.
- BDI-II, PHQ-2, PHQ-9, GDS-15, HADS
- le BDI-II et l'échelle d'Hamilton sont des tests inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM). (L'échelle d'Hamilton a été conçue pour évaluer uniquement la sévérité ou l'évolution d'un EDC établi)

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels d'un épisode dépressif caractérisé sont :
- d'autres troubles psychiatriques dont :
  - le trouble bipolaire has0042f
  - le trouble dépressif persistant (ex. : dysthymie) ou récurrent (ex. : épisode dépressif saisonnier), le trouble dépressif non spécifié
  - les troubles de l'adaptation
  - les troubles anxieux (par exemple : trouble anxieux généralisé, état de stress post-traumatique)
  - les troubles schizophréniques (dont le trouble schizo-affectif, le trouble schizophréniforme), les troubles délirants
  - les troubles somatoformes
  - les troubles de conduite alimentaire
  - les troubles de la personnalité
- l'usage, l'abus, la dépendance, le sevrage ebm00720 :
  - de certains médicaments, ainsi que la polymédication chez le sujet âgé
  - de substances psychoactives, incluant le sevrage du tabac
  - Les abus et la dépendance aux substances psychoactives peuvent être également une comorbidité
- d'autres maladies somatiques, notamment : hypothyroïdie, maladies neurodégénératives ebm00720

Evaluation initiale

L'évaluation initiale de l'EDC nécessite un entretien clinique évaluant :
- les antécédents personnels et familiaux
- les symptômes actuels
- les facteurs de risques psycho-sociaux
- les ressources et soutiens disponibles
Il est recommandé de réaliser un examen clinique pour rechercher l'existence d'une maladie associée, de prise de substances ou de médicaments et d'effectuer les tests de laboratoire éventuels selon les indications de cet examen.

Evaluation de l'intensité

Pour adapter la prise en charge thérapeutique, il est recommandé de qualifier l'intensité (ou sévérité) d'un EDC, selon les critères diagnostiques de la CIM-10 qui propose 3 niveaux : léger, modéré ou sévère.

Tableau 2. Niveaux d'intensité d'un épisode dépressif caractérisé (selon CIM-10)

Intensité de l'EDC

Nombres de symptômes dépressifs

(symptômes en Tableau 1)

Retentissement sur le mode de fonctionnement du patient

Léger

2 symptômes principaux
+ 2 autres symptômes

Retentissement léger sur le fonctionnement.
Quelques difficultés à poursuivre les activités ordinaires et les activités sociales, mais celles-ci peuvent être réalisées avec un effort supplémentaire

Modéré

2 symptômes principaux
+ 3 à 4 autres symptômes

Le dysfonctionnement pour les activités se situe entre ceux précisés pour l'épisode léger et l'épisode sévère

Sévère

3 symptômes principaux
+ 4 autres symptômes

Nette perturbation des activités professionnelles, des activités sociales courantes ou des relations avec les autres.

Un épisode dépressif caractérisé, d'autant plus s'il est sévère, peut comporter :
- des idées suicidaires (planifications, intentions ou tentative)
- des symptômes psychotiques (hallucination, délire) qui sont plus fréquemment congruents à l'humeur
- une incapacité à maintenir les activités quotidiennes : hygiène corporelle, alimentation, etc.

Evaluation du risque suicidaire

Le risque suicidaire est majeur dans les épisodes dépressifs caractérisés et plus élevé chez les personnes âgées.
Il est à évaluer lors du bilan initial et à réévaluer régulièrement.
Questionner le patient sur ses pensées suicidaires, avec tact dans un climat de confiance. Ce questionnement ne renforce pas le risque suicidaire.

Facteurs de risque suicidaire

Rechercher les facteurs de risque suicidaires (Figure 1) et la présence de facteurs de protection (raisons positives de vivre, soutien social fort).

Evaluation des idées et des intentions suicidaires

Evaluer :
- le début, la durée, l'intensité, la fréquence de ces idées suicidaires
- l'imminence du passage à l'acte
- les comportements préparatoires à la concrétisation du passage à l'acte et de ses conséquences
- la recherche et l'accès à des moyens létaux
Exemples de questions à poser pour évaluer l'intention suicidaire :
- Avez-vous déjà pensé à vous faire du mal ?
  Si oui, de quelle façon ?
- Pensez-vous que votre vie ne vaut pas la peine d'être vécue ?
- Souhaiteriez-vous être mort ?
- Avez-vous déjà pensé à mourir ?
- Avez-vous fait des plans pour mettre fin à vos jours ?
- Avez-vous à votre disposition les moyens pour faire cela ?
- Qu'est-ce qui vous retient de mettre en œuvre ces pensées ?

Evaluation du degré d'urgence suicidaire

Une crise suicidaire est une crise psychique dont le risque majeur est le suicide.
Il est recommandé d'évaluer la crise suicidaire et son degré d'urgence (voir tableau 3 ).
Informer le patient sur les ressources disponibles en cas de crise suicidaire. Voir fiche info patient
Pour la conduite à tenir en cas de crise suicidaire voir has0046f.

Tableau 3. Evaluation du degré d'urgence de la crise suicidaire

Risque suicidaire

Description du patient en crise

Faible

est dans une relation de confiance établie avec le praticien
désire parler et est à la recherche de communication
cherche des solutions à ses problèmes
pense au suicide sans scénario suicidaire précis
pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise
n'est pas anormalement troublé, mais psychologiquement souffrant

Modéré

envisage le suicide et son intention est claire
a envisagé un scénario suicidaire, mais dont l'exécution est reportée
ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir
présente un équilibre émotionnel fragile
a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son désarroi
est isolé

Elevé

est décidé : sa planification est claire et le passage à l'acte est prévu pour les jours qui viennent
est coupé de ses émotions : il rationalise sa décision ou est très émotif, agité, troublé
se sent complètement immobilisé ou dans un état de grande agitation
a une douleur et une expression de la souffrance omniprésentes ou complètement tues
a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider
a le sentiment d'avoir tout fait et tout essayé
est très isolé

Situations particulières

Personnes âgées :
- diagnostic souvent difficile
- plaintes somatiques ou troubles cognitifs au premier plan
- un EDC peut inaugurer ou être secondaire à une maladie neuro-dégénérative
Personnes en deuil :
- le deuil n'est pas considéré comme un EDC
- cependant la souffrance liée à la perte peut se compliquer d'un EDC et comporter alors un risque suicidaire
Femmes enceintes ou en post-partum :
- distinguer le « baby blues » et la dépression post-partum
- il est recommandé de rechercher un EDC chez toute personne en position parentale
Adolescents :
- manifestations cliniques différentes des adultes : agressivité, irritabilité... has0056f

Références

Haute Autorité de Santé. Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours. Recommandation de Bonne Pratique. Saint Denis, France. Haute Autorité de Santé ; octobre 2017

Auteurs de la synthèse

Claire Rambaud , Annie Tangtakoun , Nicolas de Chanaud et Simon Frémaux