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Episode dépressif caractérisé à l'adolescence : diagnostic et orientation

Publication par la HAS 12/11/2014

Synthèse par ebmfrance 27/07/2023

Thématiques

Addictologie Psychiatrie

À retenir

L'adolescence est la classe d'âge qui a le moins recours aux soins lors de difficultés psychiques.
Identifier les facteurs de risque et rechercher les signes évocateurs de la dépression.
Le questionnaire ADRS (version clinicien, version patient) est un outil de repérage individuel de la dépression.
Rechercher les signes d'alerte suicidaire : voir has0057f
Le diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé est clinique et repose sur l'association de :
- symptômes d'une durée d'au moins 15 jours : notamment humeur dépressive ou perte d'intérêt
- une souffrance cliniquement significative
- un retentissement sur le fonctionnement
Selon la situation clinique, orienter vers un (pédo)psychiatre, voire vers une hospitalisation.

Pour la prise en charge, voir has0058f

Définitions des manifestations dépressives

Épisode dépressif caractérisé ou épisode dépressif majeur : syndrome dépressif tel que défini dans les classifications internationales, voir Diagnostic .
Trouble dépressif unipolaire : survenue d'au moins un épisode dépressif caractérisé, en dehors du cadre d'un trouble du spectre schizophrénique ou d'un trouble bipolaire.
Dépressivité de l'adolescence : état normal et transitoire durant lequel l'adolescent présente une série de symptômes à tonalité dépressive (tristesse, morosité, désinvestissement, dévalorisation, ralentissement...), sans retentissement clinique ou fonctionnel significatif.
Humeur dépressive : symptôme qui correspond à une vision pessimiste du monde et de soi-même qui associe dévalorisation et abattement émotionnel.

Spécificités de prise en charge à l'adolescence

Caractéristiques psychologiques

L'adolescence est une période marquée par de multiples transformations.
Il s'agit de la classe d'âge qui a le moins recours aux soins lors de difficultés psychiques.
L'adolescent ne donne pas spontanément sa confiance. L'adulte peut être perçu comme intrusif ou menaçant son autonomie.
Lors de toute consultation d'un adolescent AE :
- avoir une approche empathique et collaborative, centrée sur l'adolescent
- l'impliquer autant que possible dans le processus de prise de décision
- distinguer 4 phases de consultation, à adapter selon la situation :
  - adolescent en présence des parents
  - adolescent seul
  - examen somatique
  - restitution à l'adolescent et à sa famille

Contexte et entourage

L'évaluation des symptômes et le choix de la prise en charge doivent tenir compte :
- du contexte familial, scolaire, culturel, social
- des particularités développementales du patient et de son fonctionnement (cognitif, affectif, relationnel, scolaire)
- de la qualité de la relation thérapeutique
Concernant la place de l'entourage AE :
- aborder clairement la question de la confidentialité. Le secret médical est garanti au mineur :
  - si les informations ne sont pas nécessaires à des prises de décision parentale
  - si sa santé n'est pas en danger à court terme
  - et si les parents donnent leur accord aux consultations de façon implicite ou explicite
- définir la place de la famille et prévenir l'adolescent si un autre intervenant doit être contacté
- discuter avec l'adolescent du contenu et des destinataires des informations à transmettre et obtenir son accord ; les parents doivent être informés des éléments indispensables à leur prise de décision

Facteurs de risque et facteurs protecteurs

Facteurs de risque

Les facteurs de risque ne sont pas spécifiques à l'épisode dépressif caractérisé :
- facteurs de risque individuels
  - antécédent ou existence de pathologie somatique ou handicapante
  - antécédents de trouble psychiatrique et plus largement de troubles internalisés (dont cognitions négatives) et de troubles externalisés
  - antécédent traumatique
  - orientation non hétérosexuelle (si discrimination), puberté précoce, sexualité à risque et grossesse à l'adolescence
- facteurs de risque environnementaux
  - problèmes dans les relations familiales et conflit intrafamilial
  - problèmes dans les relations sociales : victime ou acteurs de harcèlement.
  - événement négatif : agression, mort d'un proche, conflit, séparation parentale, déménagement...
  - psychopathologie parentale, notamment consommation à risque de substances psychoactives et dépression maternelle
Sont considérés comme à très haut risque d'épisode dépressif caractérisé les adolescents :
- vivant en foyer
- réfugiés, demandeurs d'asile
- ayant affaire au système judiciaire
- ayant été victimes de maltraitance

Facteurs protecteurs

Il existe des facteurs protecteurs :
- bonne estime de soi
- styles cognitifs positifs (confiance dans ses capacités d'adaptation, optimisme, activités créatives, perception des situations comme solubles...)
- qualité du soutien familial
- capacité à utiliser le soutien amical et les adultes ressources
- pratique sportive récréative

Signes évocateurs et échelle de repérage

Aucun symptôme n'est spécifique de l'épisode dépressif caractérisé.
La plainte est souvent à interpréter au-delà du motif évoqué.
Rechercher des manifestations dépressives et un éventuel épisode dépressif caractérisé sous-jacent, en questionnant l'adolescent et en l'aidant à exprimer ses ressentis AE.
L'échelle ADRS est la mieux validée pour aider à la détection d'un épisode dépressif caractérisé AE :
- version patient
- version clinicien
Rechercher les signes d'alerte suicidaire AE : voir has0057f
L'épisode dépressif caractérisé passe souvent inaperçu à l'adolescence du fait de :
- confusion entre l'épisode dépressif caractérisé et l'adolescence normale avec sa part de dépressivité
- expression symptomatique souvent trompeuse
- caractère fluctuant des symptômes
- réactivité de l'humeur
- persistance de certains domaines fonctionnels (activité ou relation)
- prévoir une prochaine consultation avec l'adolescent dont le délai sera adapté à la gravité des symptômes AE

Diagnostic

Le diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé est clinique.
Il obéit à des critères diagnostiques. Il existe plusieurs nomenclatures : DSM-5, CIM-10.

Les critères du DSM-5 sont résumés dans le tableau 1 :

Tableau 1. Critères diagnostiques résumés de l'épisode dépressif caractérisé selon le DSM-5

Au minimum 5 symptômes, comprenant au moins un des deux symptômes cardinaux

Symptômes cardinaux

Humeur dépressive (ou irritable)

Perte d'intérêt (ou de plaisir)

Autres symptômes

Perte ou gain de poids (ou d'appétit) significatif en absence de régime

Insomnie ou hypersomnie

Agitation ou ralentissement psychomoteur

Fatigue ou perte d'énergie

Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée

Difficultés à formuler sa pensée, à se concentrer ou indécision

Pensées de mort ou idées/risque suicidaire

Durée des symptômes : au moins 15 jours

Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement (social, professionnel...)

Symptômes non attribuables à l'effet d'une substance ou d'une autre affection médicale

Il est nécessaire d'apprécier :

ses caractéristiques symptomatiques : mélancolique, atypique, anxieuse, mixte, psychotique
son intensité : légère, modérée, sévère (Tableau 2 )

Tableau 2. Intensité de l'épisode dépressif caractérisé (EDC) selon le DSM

EDC léger

EDC modéré

EDC sévère

Nombre de symptômes

5 dont au moins 1 cardinal

6 ou 7 dont au moins un cardinal

⩾ 7

Retentissement

Léger dans plusieurs domaines (école, famille, social)

Intermédiaire entre léger et sévère

Dysfonctionnement sévère

Intensité des symptômes

Sévère notamment symptômes psychotiques...

Diagnostics différentiels AE

Les diagnostics différentiels d'un épisode dépressif caractérisé sont :
- la dépressivité normale à l'adolescence : voir les différences
- les manifestations dépressives secondaires à :
  - une affection médicale : anémie, dysthyroïdie, insuffisance surrénale primaire, diabète, déficit en vitamine B12, épilepsie, lupus, mononucléose, etc.
  - un médicament
  - une consommation à risque de substances psychoactives
- les autres « troubles dépressifs » : trouble dépressif persistant, trouble dysphorique prémenstruel
Un épisode dépressif caractérisé peut survenir dans le cadre d'autres pathologies psychiatriques (notamment troubles bipolaires, schizophrénie).

Orientation vers le spécialiste, hospitalisation

Orientation vers un (pédo)psychiatre : AE

L'orientation de l'adolescent vers un (pédo)psychiatre est recommandée en présence d'au moins un des critères suivants :
- un diagnostic de gravité ou de complexité :
  - intensité et aux caractéristiques de la dépression (dépression récurrente, résistante, atypique, psychotique)
  - intentionnalité suicidaire associée
  - association de comorbidités psychiatriques
  - existence d'une maladie organique décompensée
  - complexité (doute sur le diagnostic)
  - situation (situation familiale difficile, situation de crise, situation ayant une possible incidence médico-légale, etc.)
- des difficultés du professionnel à comprendre ou à prendre en charge
- une demande formulée par le patient ou son entourage de voir un (pédo)psychiatre

Cas du refus de soins AE

Écrire le refus dans le dossier du patient.
En cas de danger pour l'enfant ou pour autrui, le secret concernant le mineur peut être levé, même sans le consentement du mineur.
Les titulaires de l'autorité parentale peuvent :
- hospitaliser l'enfant mineur contre son gré
- décider de sa sortie contre l'avis du service
Face à un refus de soins émanant des détenteurs de l'autorité parentale, les soins, notamment l'hospitalisation, peuvent être imposés par une ordonnance de placement provisoire (article 375-9 du Code civil) :
- sur décision judiciaire
- après avis circonstancié d'un médecin extérieur à l'établissement
- pour une durée maximale de 15 jours