Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : exacerbation

Diagnostic

Diagnostic différentiel

• Syndrome coronarien aigu
• Insuffisance cardiaque
• Embolie pulmonaire
• Pneumonie communautaire

Évolution

• Elle dépend de la gravité de la BPCO, du contexte et de la rapidité de mise en œuvre du traitement.
• Une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aiguë est une urgence vitale.
• La survenue d'exacerbations pourrait favoriser les exacerbations suivantes.

Prise en charge

La prise en charge globale d'une exacerbation de BPCO est décrite dans la Figure 1

Figure 1. Prise en charge d'une exacerbation de BPCO

Critères d'hospitalisation

• Critères principaux (1 seul suffit) :
  • âge > 85 ans
  • dyspnée mMRC 4-5 à l'état basal
  • respiration paradoxale ou muscles accessoires
  • trouble de la conscience
  • contexte particulier (comorbidité, situation sociale)
• Autres critères (voir la liste détaillée)
  • exacerbation fréquente, à début rapide
  • fréquence cardiaque > 110/min
  • cyanose, OMI, douleur thoracique
  • SpO2 < 90%
  • signes d'hypercapnie
  • encombrement bronchique important
  • modification radiologique, anomalie aiguë à l'ECG
  • sévérité de la BPCO, patient sous OLD

Examens complémentaires en ville

• Systématiques :
  • oxymétrie de pouls, gaz du sang si SpO2 < 90 % et chez les patients insuffisants respiratoires sous oxygène
• Non systématiques :
  • bilan biologique pour évaluer les comorbidités, rechercher des signes d'infections et éliminer les diagnostics différentiels (BNP, D-Dimères)
  • imagerie : radiographie thoracique, échographie cardiaque (diagnostic différentiel)
  • ECBC : si échec d'une première antibiothérapie
• Non recommandé : spirométrie en phase aiguë

Stratégie thérapeutique

• Bronchodilatateurs de courte durée d'action (BDCA) :
  • majoration de la posologie (dose et/ou fréquence) jusqu'à amélioration des symptômes
  • ß-2-agonistes de courte durée d'action (BACA) de préférence, avec ou sans anticholinergiques de courte durée d'action (AMCA)
  • adapter le mode d'administration : inhalateur, chambre d'inhalation, nébulisation
  • durée : jusqu'à l'amélioration des symptômes
• Antibiothérapie :
  • indication en ville uniquement si modification de l'expectoration (un seul critère suffit) :
    • changement de couleur
    • augmentation de son volume
    • augmentation de son épaisseur
  • durée : 5 jours
  • le choix de la molécule est décrit dans la Figure 2
• Corticoïdes systémiques : il n'existe pas de consensus dans la littérature. La Société de Pneumologie de Langue Française préconise, en l'absence d'amélioration sous traitement optimal, 30-40mg de prednisolone pendant 5 jours AE.
• La kinésithérapie n'est justifiée qu'en cas d'encombrement.
• La théophylline et les mucomodificateurs ne sont pas recommandés.

Figure 2. Stratégie antibiotique en ville en cas d'exacerbation de BPCO

Au décours de l'épisode

• En ville, surveillance systématique à 24-72h pour évaluer l'indication d'une hospitalisation ou d'une antibiothérapie.
• Lors de la sortie d'hospitalisation, prévoir une consultation chez le médecin généraliste dans la semaine.
• Revoir le traitement de fond avec au minimum un bronchodilatateur de longue durée d'action.
• Initier ou poursuivre l'éducation thérapeutique (ETP), revoir le plan d'action en cas d'exacerbation.
• Mise en place d'une réadaptation respiratoirehas0004f#sTraitementnonmedicamenteux dite « précoce » dans les 2 à 4 semaines après la sortie (contenu et modalité identiques à la réadaptation à l'état stable).

Références

• HAS, Bronchopneumopathie chronique obstructive, Guide du parcours de soins, 2014 - Actualisation 2019