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Guides de pratique clinique
Symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19 chez les adultes : diagnostic et prise en charge
Publication par la HAS : 12/02/2021
Mise à jour par la HAS : 21/04/2023
Synthèse par ebmfrance : 30/10/2023
 30/10/2023
Libre d'accès
Thème : Cardiologie, Chirurgie vasculaire ; Dermatologie ; Endocrinologie ; Gastro-entérologie ; Général ; Infectiologie ; Médecine interne ; Neurologie ; Ophtalmologie ; Orl, Stomatologie, Maxilofacial ; Pneumologie

​Sur les symptômes prolongés suite à une Covid-19, la HAS a publié :

Ces nouvelles publications vont enrichir le guide de pratique clinique ci-dessous : rédaction en cours par ebmfrance.
En attendant, ne pas hésiter à compléter votre lecture avec le texte intégral sur le site de la HAS.

  • Les symptômes prolongés de la Covid-19 persistent, apparaissent ou réapparaissent après 4 semaines suivant le début de la phase aiguë
    • ils peuvent être polymorphes, fluctuants dans le temps
    • ils peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères
  • Les facteurs de risque de survenue de symptômes prolongés identifiés sont :
    • hospitalisation à la phase aiguë
    • nombre élevé de symptômes à la phase aiguë
  • La démarche diagnostique vise à identifier :
    • un diagnostic différentiel
    • une décompensation de comorbidité
    • des diagnostics en relation avec la phase aiguë et la phase prolongée de la Covid-19
  • L'évolution est majoritairement vers une amélioration progressive, avec alternance des phases d'exacerbation et de récupération. Certains voient leurs symptômes perdurer voire s'aggraver.
  • La prise en charge est essentiellement symptomatique.
  • De nombreuses questions scientifiques persistent concernant les aspects épidémiologiques, physiopathologiques et thérapeutiques. Elles doivent faire l'objet de travaux de recherche financés.
Encadré actualités (liens postérieurs aux documents dont est issu ce guide de pratique clinique) Rédigé le 02/11/2023

  • La HAS définit les symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19
    ​Le terme « Covid-long » est utilisé dans le langage courant. Dans l’attente de connaissances plus établies, ce guide utilise la notion de « symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19 »
     (ou Covid long) selon les 3 critères :
    • épisode initial symptomatique de la Covid-19 (confirmé ou probable) Voir le paragraphe
    • présence d'au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë
    • symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic
  • Les caractéristiques des symptômes prolongés sont :
    • leur polymorphisme
    • leur évolution fluctuante au cours du temps
      • certains peuvent être absents à la phase aigüe
      • avec un déclenchement ou une exacerbation possible à l'effort
    • une durée pouvant s'étaler sur plusieurs semaines à plusieurs mois
     

  • Après la première vague épidémique en mai 2020, des symptômes prolongés ont été rapportés chez :
    • plus de 20 % des patients après 5 semaines
    • plus de 10 % des patients après 3 mois
  • Les données évolutives de la Covid-19 sont encore rares et les mécanismes physiopathologiques sont au stade d'hypothèses.
  • Les données actuelles montrent que la majorité des patients s'améliorent ou guérissent dans l'année.
  • Certains voient leurs symptômes perdurer, voire exceptionnellement s'aggraver.

  • Deux facteurs de risques de survenue des symptômes prolongés ont été identifiés :
    • une hospitalisation à la phase aiguë
    • un nombre élevé de symptômes durant l'épisode initial
  • Les symptômes prolongés de la Covid-19 peuvent survenir chez des personnes ayant fait des formes peu sévères.

  • Le but de l'exploration diagnostique initiale est de rechercher :
    • une pathologie intercurrente, sans lien avec la Covid-19
    • la décompensation de comorbidités sous-jacentes
    • une maladie, syndrome ou complication (Tableau 1) survenant :
      • à la phase aiguë de la Covid-19
      • à la phase prolongée de la Covid-19
    • Les principales maladies, syndromes et complications de la Covid-19 connus à ce jour (Tableau1) peuvent se chevaucher dans le temps
    • La démarche diagnostique est à compléter en fonction des symptômes : voir les fiches de la HAS au cas par cas.

Tableau 1. Maladies, syndromes et complications des phases aiguë et prolongée de la COVID-19
Complications et conséquences des formes sévères de la Covid-19 Diagnostics, syndromes et symptômes décrits lors des symptômes prolongés
Pulmonaires
  • fibrose interstitielle
  • pneumopathie interstitielle diffuse
  • syndrome restrictif
 Pulmonaires
  • syndrome d'hyperventilation
  • hyperréactivité bronchique
Cardiovasculaires
  • syndrome coronaire aigu
  • insuffisance cardiaque
  • myocardite
  • péricardite
  • arythmie
  • thromboembolies veineuses
 Cardiovasculaires
  • péricardite
  • myocardite
  • tachycardie posturale ( POTS
    ​syndrome de tachycardie posturale orthostatique
    )
  • thromboembolies veineuses (embolie pulmonaire)
Neurologiques
  • accident vasculaire
  • encéphalopathie
  • épilepsie
  • myélite
  • neuropathie/myopathie de réanimation
  • syndrome de Guillain-Barré
 Neurologiques
  • troubles cognitifs (difficultés d'attention et de concentration, troubles de la mémoire antérograde)
  • douleurs neuropathiques
  • trouble de l'équilibre
Psychologiques/psychiatriques
  • stress post-traumatique
  • troubles anxieux
  • dépression
 Psychologiques/psychiatriques
  • troubles anxieux
  • dépression
  • stress post traumatique
  Digestifs
  • gastrite, œsophagite
  • gastroparésie
  • colopathie
Dermatologiques
  • nécrose des extrémités
  • éruptions cutanées
  • escarres
 Dermatologiques/vasculaires
  • pseudo-engelures
  • éruptions cutanées
  • troubles vasomoteurs
ORL
  • trouble de la déglutition
  • dysphonie
  • anosmie
  • dysgueusie
 ORL
  • hyposmie/anosmie/dysgueusie
  • phantosmie
    ​odeur permanente fantôme
    / parosmie
    ​distorsion de la perception des odeurs
  • acouphènes/hypoacousie/perte d'audition
  • vertiges/déséquilibre
Ophtalmologiques
  • occlusions veineuses rétiniennes
  • atteintes maculaire ischémique
  • syndrome sec, kératites
 Ophtalmologiques
  • fatigue à la lecture
  • yeux secs
  • baisse d'acuité visuelle
  • anomalies de la vision
Autres
  • insuffisance rénale chronique ou aiguë
  • dysfonction hépatique
  • dénutrition liée aux vomissements, diarrhée
  • anorexie
  • désadaptation à l'effort
  • syndromes dysautonomiques
 Autres
  • syndromes dysautonomiques
  • anorexie
  • dénutrition ou malnutrition
  • désadaptation à l'effort
  • troubles somatiques fonctionnels

Décrire l'épisode initial

  • Il est recommandé de rassembler les éléments d'évaluation de l'épisode initial de la Covid-19 (Tableau 2), en particulier :
    • description des symptômes : type, durée, sévérité, recueil des dates
    • statut virologique/immunologique :
      • rassembler la documentation réalisée au moment de la phase aiguë (si existe) pour étayer l'épisode initial
      • en son absence, envisager une sérologie
    • recueil des examens complémentaires déjà effectués
    • traitements reçus...
Tableau 2. Épisode initial de COVID-19 : confirmé ou probable
Épisode initial confirmé Épisode initial probable
au moins un critère parmi :
  • une analyse biologique de Sars-Cov-2 positive parmi les suivantes :
    • PCR
    • Test antigénique
    • Sérologie
  • anosmie/agueusie prolongée de survenue brutale
  • scanner thoracique typique (pneumonie bilatérale en verre dépoli...)
 au moins 3 critères de survenue brutale en contexte épidémique parmi :
  • fièvre
  • céphalée
  • fatigue
  • myalgie
  • dyspnée
  • toux
  • douleurs thoraciques
  • diarrhée
  • odynophagie

Décrire les symptômes prolongés

  • Il est recommandé d'évaluer l'état actuel :
    • symptômes : type, fréquence, intensité, durée (tenue d'un agenda au besoin)
    • date de survenue
    • facteurs déclenchants ou aggravants
    • recherche d'une exacerbation post-effort des symptômes (Tableau 3)
    • facteurs d'amélioration
    • conséquences physiques et psychologiques
    • impact sur la qualité de vie, la vie sociale et professionnelle
    • examen physique au repos et à l'effort, orienté par les symptômes, notamment :
      • poids, pression artérielle
      • recherche d'hypotension artérielle orthostatique
      • FC, FR, SpO2...
    • L'examen clinique est à compléter au cas par cas par symptôme(s)
Tableau 3. Description de l'exacerbation post-effort
l'exacerbation post-effort... ...se manifeste souvent par : épuisement
difficultés cognitives
plaintes neuromusculaires
...peut survenir : immédiatement après l'activité ou
plusieurs heures après l'activité ou
plusieurs jours après l'activité
des facteurs déclenchants sont à rechercher : effort physique ou intellectuel
stress
changement de température
période des règles
période post prandiale
La période de récupération est prolongée (généralement 12 heures ou plus)

  • La présence de symptômes prolongés ne modifie pas les indications ni les contre-indications de la vaccination Covid-19

  • Il est recommandé de convenir d'un plan de soins personnalisé en tenant compte des besoins de la personne, de la façon dont les soins seront proposés, et des services disponibles.
  • La prise en charge peut être réalisée en soins primaires dans la grande majorité des cas.
  • Lesdiagnostics(en relation ou différentiels) peuvent nécessiter un traitement étiologique, plus ou moins en urgence.

Premier recours en l'absence de gravité

Les 4 axes de la stratégie thérapeutique des symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19 (Figure
1
) en premier recours sont :
  • traitements médicamenteux et non médicamenteux :
  • le partage d'informations avec les patients :
    • apprentissage de l'autogestion des symptômes
    • informations-patient à partager en l'absence de sévérité
  • la rééducation avec des objectifs personnalisés, de manière multidisciplinaire :
    • réadaptation à l'effort se fait de manière progressive, adaptée aux capacités et aux seuils d'effort déclenchant une exacerbation (Tableau 3)
      • une Fiche spécifique est dédiée aux kinésithérapeutes
    • des rééducations olfactive, orthophonique, neuropsychologique, respiratoire sont possibles : voir par symptôme(s)
    • reprise aménagée et progressive des activités et du travail
  • une prise en charge des troubles anxieux et dépressifs, le cas échéant.
Figure 1. 4 Axes de stratégie thérapeutique des symptômes prolongés suite à une COVID-19
Figure 1. 4 Axes de stratégie thérapeutique des symptômes prolongés suite à une COVID-19
  • Les régimes alimentaires d'exclusion, les vitamines, les suppléments en vente libre peuvent être nocifs en automédication et n'ont pas démontré leur utilité.

Second recours, troisième recours

  • Le recours à un avis spécialisé est nécessaire en présence de :
    • signes cliniques de gravité ou certaines complications
    • aggravation d'une pathologie préexistante
    • limitation ou restriction importante des activités nécessitant une prise en charge interdisciplinaire
    • absence d'amélioration malgré un traitement bien conduit
    • élément par symptôme(s) nécessitant un avis spécialisé au cas par cas
  • Les situations complexes (complexité médicale ou biopsychosociale) pourront nécessiter l'intervention des cellules de coordination départementales post-covid , adossées aux DAC
    ​Dispositif d'appui à la coordination
    .

  • Les Fiches de la HAS par symptôme (Tableau 4) donnent des éléments d'orientation diagnostique, de décision d'adressage spécialisé, et de stratégie thérapeutique au cas par cas.
  • Pour chaque symptôme, les diagnostics différentiels sont à évoquer systématiquement : les causes intercurrentes nécessitent leur propre évaluation et prise en charge.
Tableau 4. Fiches HAS par symptôme pour l'orientation diagnostique et thérapeutique devant des symptômes prolongés suite à la Covid-19
Lien direct par Fiche
sur le site de la HAS
Messages-clé sélectionnés par ebmfrance
non exhaustif : la lecture des fiches au cas par cas est nécessaire
Fatigue
2 pages
  • elle peut provoquer une réduction des activités professionnelles, sociales et/ou personnelles
  • fractionner les activités pour éviter l'exacerbation post-effort (Tableau 3)
  • rééducation progressive pour éviter la désadaptation à l'effort
  • respecter les seuils de tolérance
  • l'échelle de fatigue Chalder est utilisable comme base de discussion pour aider au diagnostic et au suivi
Douleurs Thoraciques
6 pages
dont ECG évocateur de péricardite
  • éliminer les douleurs d'origine cardiologique : péricardite, myocardite, SCA, embolie pulmonaire
  • identifier le mieux possible les douleurs pariétales et viscérales non-cardiologiques par leur description, parfois avec l'aide de l'imagerie
Douleurs
4 pages
Dyspnée
4 pages
Arbre décisionnel dans la fiche
  • la dyspnée est souvent rapportée comme une asthénie par les patients. Elle est sous-diagnostiquée.
  • une SP02 <96% sans antécédent pneumologique implique un avis spécialisé
  • l'échelle mMRC est recommandée pour apprécier l'intensité de la dyspnée
  • en l'absence d'amélioration depuis l'infection initiale : chercher maladie thrombo-embolique, insuffisance cardiaque, anémie
  • en cas de saturation >95% au repos : le test du lever de chaise
    ​Faire se lever et s’asseoir le patient sur une chaise pendant 1 min. En-dessous de 5 levers, le test n’est pas interprétable.
     cherche une désaturation à l'effort
  • si la dyspnée reste inexpliquée après bilan, un syndrome d'hyperventilation est à évoquer :
    • à l'aide du score de Nijmegen
    • la rééducation d'un syndrome d'hyperventilation doit précéder la prise en charge d'une réentrainement à l'effort
Manifestations neurologiques
4 pages
Arbre décisionnel dans la fiche
  • les manifestations neurologiques en lien avec Covid-19 peuvent survenir :
    • suite à la phase aiguë : suites d'AVC, Guillain-Barré, encéphalites...
    • de novo, en rapport avec la phase prolongée, sur un calendrier évocateur
  • elle peuvent être mono ou polysymptomatiques : céphalées, troubles cognitifs ou neuropsychologiques, fatigue mentale, myalgies, fatigue musculaire, douleurs à types de brulûres, paresthésies, manifestations neurovégétatives
    tachycardie-palpitations, troubles vasomoteurs, troubles digestifs, sensations de malaise (lipothymies avec hypotension), dyspnée ou impression de dyspnée.
    , troubles du sommeil
    ​insomnies, fragmentation du sommeil, irruption de cauchemars, hypersomnie.
  • pour les troubles cognitifs dans ce contexte, le test MoCA est plus informatif que le MMSE pour l'exploration des capacités exécutives
Symptômes dysautonomiques
4 pages
  • des symptômes polymorphes peuvent évoquer une dysautonomie
    ​atteinte du système nerveux autonome.
  • les symptômes isolés ne sont pas spécifiques
  • les examens prioritaires en médecine de ville sont :
    • La recherche d'une hypotension orthostatique sans accélération de pouls
    • La recherche d'un syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) : critères décrits en page 2 de la fiche HAS
  • une enquête étiologique systématique doit être réalisée devant toute dysautonomie
  • indication du recours à un avis spécialisé :
    • manifestations prolongées et invalidantes avec retentissement sur la vie sociale et professionnelle
    • inefficacité des mesures non pharmacologiques
Lésions cutanées
7 pages
dont photos
  • les atteintes cutanées possibles sont pseudo-engelures, urticaire, eczéma, lésions vasculaires dont acrocyanose, phénomène de Raynaud, livedo
  • la physiopathologie est encore mal connue
Troubles oculaires
5 pages
  • seuls chalazion et orgelet peuvent être pris en charge en médecine générale
  • tous les autres trouble visuels : avis ophtalmologique
    • des signes neuro ophtalmologiques, vasculaires rétiniens et/ou choroïdiens, ou de la surface oculaire doivent attirer l'attention
    • indications d'avis en urgence : en page 2 de la fiche HAS
Symptômes digestifs
3 pages
  • 20 % des patients rapportent des symptômes digestifs lors de la phase prolongée de COVID-19
  • le mécanisme n'est pas identifié
Troubles du goût et de l'odorat
5 pages
Arbre décisionnel dans la fiche
  • les troubles de la phase prolongée (au-delà d'un mois) peuvent être : anosmie, hyposmie
    ​détection diminuée des odeurs.
    , phantosmie
    ​odeur permanente fantôme.
    , parosmie
    ​distorsion de la perception des odeurs.
    , dysgueusie (des fluctuations sur la même journée sont possibles)
  • une rééducation olfactive est conseillée le plus rapidement possible
  • des questions ciblées sont conseillées : voir arbre décisionnel ( EVA
    ​Échelle visuelle analogique
     odeurs de 0 à 10 et questions sur saveurs et odeurs perçues)
  • au-delà de 2 mois : avis ORL et IRM des voies olfactives sont indiqués
Troubles somatiques fonctionnels
4 pages
  • ce sont des symptômes somatiques sans explication organique, sans lésion objectivable de l'organe désigné par les symptômes
  • ces symptômes peuvent être multiples, répétés, durables ou invalidants
  • des troubles anxieux ou dépressifs peuvent être associés mais ne sont pas systématiques
Troubles psychiatriques
4 pages + annexes
  • les troubles les plus fréquents sont les troubles anxieux, le trouble de stress post-traumatique, les troubles dépressifs, les idées/conduites suicidaires et le suicide.

Auteurs de la synthèse : Leclerc, Alexis; Hyron, Hélène; Higel, Thomas; Peltier, Agnès
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