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Guides de pratique clinique
IVG médicamenteuse
Publication par la HAS : 11/03/2021
Synthèse par ebmfrance : 21/06/2024
 21/06/2024
Libre d'accès
Thème : Général

  • L'interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthode médicamenteuse est possible jusqu'à la fin de la 9e semaine d'aménorrhée
    ​​​​​9e SA = 63e jour d'aménorrhée = 7e semaine de grossesse
     (SA)    .
  • Les deux temps obligatoires d'information et de consentement peuvent avoir lieu lors de la même consultation (selon le choix de la femme) et/ou en téléconsultation.
  • Hors contre-indication médicale
    ​consulter les contre-indications à la mifépristone et au misoprostol sur la BDPM
    , le choix de la méthode revient à la femme :
    • médicamenteuse, à domicile ou non
    • ou instrumentale
  • La séquence médicamenteuse (mifépristone puis misoprostol) diffère selon le terme : moins de 7 SA, ou entre 7 et 9 SA.
  • Pour pratiquer l'IVG médicamenteuse, les médecins généralistes et sage-femmes doivent avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé : en savoir plus
  • Un entretien psychosocial est :
    • facultatif pour les adultes (mais obligatoirement proposé)
    • obligatoire pour les mineures
  • Un dossier guide[autre lien] est obligatoirement remis à la personne demandeuse.
  • Entre les temps d'information et de consentement, la femme prend le temps de réflexion qu'elle juge nécessaire pour sa décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l'IVG (14 semaines de grossesse)
  • Il n'existe plus de délai minimal obligatoire de réflexion :
    • ni entre les temps d'information et de consentement : délai supprimé en 2016
      ​loi de modernisation du système de santé, JO 27 janvier 2016
    • ni après entre l'entretien psychosocial et la réalisation de l'IVG, y compris pour les mineures : délai supprimé en 2022
      ​ loi du 2 mars 2022 L2212-1, 3 et 5 du Code de la santé publique.
      .

  • En 2019, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France était évalué à 232 200 :
    • 26,5 % en cabinet libéral, dans les centres de santé ou les centres de santé sexuelle
      ​anciennement Centres de planification et d’éducation familiale
    • 70 % par méthode médicamenteuse

  • Il est obligatoire de communiquer le nom d'un praticien ou d'une structure pratiquant l'IVG à la personne demandeuse
  • La consultation d'information peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme ne pratiquant pas l'IVG. Dans ce cas, il ou elle doit :
    • établir et remettre à la femme une attestation de consultation de demande d'IVG
    • conserver un exemplaire dans le dossier médical

  • La méthode médicamenteuse peut être réalisée jusqu'à la fin de la 9e SA
    ​9e SA = 63e jour d'aménorrhée = 7e semaine de grossesse
    .
    • en l'absence de contre-indication médicale
      ​consulter les contre-indications à la mifépristone et au misoprostol sur la BDPM​
      , les femmes doivent pouvoir choisir la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA
    • la séquence médicamenteuse est alors différente selon le terme : moins de 7 SA ou entre 7 et 9 SA
  • La méthode instrumentale est autorisée jusqu'à la fin de la 16e SA
    ​16e SA = 14e semaine de grossesse
     : elle ne fait pas l'objet de ce guide.

  • Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.
  • L'IVG médicamenteuse peut être proposée :
    • en établissement de santé (public ou privé)
    • en cabinet libéral
    • en centre de santé sexuelle
      anciennement Centres de planification et d’éducation familiale
       : annuaire
    • en centre de santé
  • Pour pouvoir pratiquer l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé, un médecin ou une sage-femme doit :
    • avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé, disposant d'un plateau technique permettant de prendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG : en savoir plus
    • justifier d'une expérience professionnelle adaptée
  • La téléconsultation est utilisable pour une à l'ensemble des consultations, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme le juge possible.
L'IVG médicamenteuse est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie :

Source : Assurance Maladie

  • Recueil du consentement écrit :
    • papier ou dématérialisé en cas de téléconsultation
    • conservé dans le dossier médical
  • Recueil du consentement chez une mineure :
    • recueil du consentement du représentant légal
    • si elle souhaite garder le secret, l'IVG est pratiquée à sa seule demande (dans ce cas elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix)
  • Délivrer une information orale et écrite :
    • sur les suites normales de l'IVG
    • conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables
    • coordonnées, dont numéro de téléphone, de l'établissement de santé à appeler ou à consulter en cas d'urgence
      • vérifier que la femme est en mesure de s'y rendre dans un délai d'une heure
        ​si les conditions de sécurité ne sont pas réunies (isolement géographique ou social…) privilégier l’hospitalisation ou une alternative à l’hospitalisation
      • une fiche de liaison[autre lien] contenant les éléments essentiels du dossier médical, destinée au médecin de l'établissement médical
  • Proposition de dépistages :
  • Contraception :
    • Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'échec de la contraception actuelle ou de son absence
    • proposer +/- prescrire dès ce moment une contraception adaptée après une IVG

      Guide de pratique clinique

      Contraception chez la femme après une interruption volontaire de grossesse (IVG)

  • En France, les deux médicaments utilisés en association (Tableau1) sont :
    • mifépristone = antiprogestérone arrêtant la grossesse
    • misoprostol = prostaglandine favorisant les contractions utérines et l'expulsion
  • Ils sont délivrés :
    • lors d'une consultation en présentiel : par le médecin ou la sage-femme
    • après une téléconsultation : par la pharmacie
  • en 2024, le misoprostol fait l'objet d'un cadre de prescription compassionnel dans cette situation : en savoir plus
  • Voir aussi le paragraphe sur les prescriptions associées
Tableau 1. Séquences médicamenteuses d'IVG selon le terme (moins de 7 SA, ou entre 7 et 9 SA)

moins de 7 SA

jusqu'au 49e jour d'aménorrhée inclus

 

Choix parmi les deux :

entre 7 et 9 SA

du 50e au 63e jour d'aménorrhée inclus

un seul schéma :
  • mifépristone 600 mg (voie orale)

puis 24 à 48h plus tard :

  • misoprostol 400 µg (voie orale)
  • mifépristone 200 mg (voie orale)

puis 24 à 48h plus tard :

  • misoprostol 400 µg par voie transmuqueuse orale* ou sublinguale (hors AMM)
  • mifépristone 200 mg (voie orale)

puis 24 à 48h plus tard :

  • misoprostol 800 µg en une seule prise, par voie transmuqueuse orale* ou sublinguale (hors AMM)
* voie transmuqueuse orale
​encore appelée voie buccale ou jugale
 : les comprimés sont mis en place entre la joue et la gencive et les fragments résiduels doivent être avalés au bout de 30 minutes.

La prise de misoprostol peut avoir lieu, au choix :
  • en établissement de santé
  • à domicile, à un moment adapté à l'emploi du temps de la femme.
    • elle nécessite que la femme puisse gagner ou joindre rapidement 24h/24 un établissement de santé capable de prendre en charge les complications de l'IVG
    • si les conditions de sécurité ne sont pas réunies (isolement géographique ou social...), privilégier l'hospitalisation ou une alternative à l'hospitalisation
    • il est recommandé que la femme ne soit pas seule à son domicile
      ​​si cela n’est pas possible, privilégier l’IVG en hospitalisation ou une alternative à l’hospitalisation
       lors de l'expulsion
    • si la prise a lieu hors du domicile : il existe un risque d'expulsion sur le trajet du retour au domicile

  • La prescription d'antalgiques est systématique :
    • palier 1 : AINS
      • par exemple ibuprofène à dose antalgique
      • à prendre avant ou en même temps que le misoprostol, ou si besoin
    • et palier 2 :
      • par exemple, paracétamol associé à la codéine
      • à prendre si besoin
  • Un arrêt de travail peut être envisagé.
  • Chez toutes les femmes Rhésus négatif : prévention de l'allo-immunisation :
    • une injection de immunoglobulines anti-D 200 µg (voie intraveineuse ou intramusculaire)
    • au plus tard dans les 72 heures qui suivent les métrorragies
    • en cas d'IVG médicamenteuse à domicile, il est recommandé de faire l'injection lors de la prise de mifépristone
  • Prévoir d'emblée :
    • la visite de suivi pour vérifier la vacuité utérine : 14 à 21 jours après l'IVG
    • le contrôle de dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif, adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse)

  • Les effets indésirables probables sont :
    • Douleurs abdomino-pelviennes :
      • induites par les contractions utérines, quasiment systématique
      • peuvent varier en intensité selon les personnes
      • augmentent avec la parité, l'âge gestationnel et les doses de prostaglandines
    • Métrorragies
      • témoins de l'effet du traitement médical, elles accompagnent toujours l'expulsion mais elles ne sont pas une preuve d'expulsion complète
      • elles surviennent souvent dans les 3 à 4 heures suivant la prise de misoprostol et peuvent aussi survenir à distance de l'expulsion, au-delà de 30 jours après la prise de mifépristone
      • des métrorragies abondantes peuvent nécessiter un curetage hémostatique
      • la fréquence des complications de l'IVG à domicile (hémorragies sévères) est comparable à celle des IVG réalisées en milieu hospitalier
    • Nausées, vomissements, diarrhées sont très fréquents
  • Par ailleurs :
    • fièvre, frissons sont possibles
    • les infections pelviennes sont peu fréquentes. L'intérêt d'une antibioprophylaxie n'est pas évalué

  • Une consultation de suivi est à prévoir entre le 14e et le 21e jour post-IVG.
  • Le contrôle de l'efficacité de la méthode est réalisé via examen clinique (si la consultation est en présentiel) et :
    • dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif, adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse)
    • ou une échographie pelvienne
  • Les échecs de la méthode médicamenteuse comprennent :
    • les grossesses évolutives
    • les grossesses arrêtées mais incomplètement expulsées
    • une hémorragie nécessitant des gestes endo-utérins à visée hémostatique (curetage)
  • En cas d'échec de l'IVG médicamenteuse, une aspiration endo-utérine est nécessaire.
  • Discuter de la contraception :
    • son adéquation avec les besoins de la femme, sa compréhension et sa bonne utilisation
    • le cas échéant, un dispositif intra-utérin peut être mis en place, uniquement en cas de preuve de la vacuité utérine
  • Un accompagnement psychologique peut être proposé.

Auteurs de la synthèse : Gendron, Morgan; de Chanaud, Nicolas; Leclerc, Alexis; Hyron, Hélène; Peltier, Agnès
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