Construction de l'alliance thérapeutique

• Au terme de l'évaluation de l'épisode dépressif caractérisé il est recommandé :
  • de développer une attitude de compréhension, d'empathie, de confiance, de soutien, d'écoute et d'information
  • d'informer le patient sur la nature des troubles dépressifs, sur les effets bénéfiques du traitement et les effets indésirables éventuel
  • d'établir avec le patient un projet thérapeutique afin d'éviter les abandons de traitement ; le réévaluer régulièrement et le réajuster si nécessaire
  • d'informer et d'impliquer l'entourage du patient avec son accord, si nécessaire ou utile

Conseils sur le mode de vie

• Il est recommandé de conseiller de :
  • respecter le rythme nycthéméral
  • pratiquer une activité physique régulière
  • éviter la consommation d'alcool et autres substances toxiques
  • encourager une activité sociale régulière
  • poursuivre les activités habituellement intéressantes ou plaisantes

Psychothérapies

Indication

• Le traitement médicamenteux ne se substitue pas à la psychothérapie.
• Un antidépresseur peut être prescrit dès la première consultation si l'intensité du tableau clinique le nécessite : épisode dépressif modéré à sévère

  Guide de pratique clinique

  Episode dépressif caractérisé de l'adulte : diagnostic et évaluation initiale

  .
• Un traitement concomitant par benzodiazépine (ou apparenté) peut être justifié en début de traitement antidépresseur pour une durée de 2 semaines en cas d'anxiété, d'agitation ou d'insomnie invalidantes

  Guide de pratique clinique

  Benzodiazépines et apparentés dans l'anxiété et l'insomnie : prescription et sevrage

  .
• Il est recommandé de ne pas prescrire un antidépresseur pour traiter :
  • les symptômes dépressifs subsyndromiques : symptômes en nombre insuffisant pour remplir les critères d'un EDC ou d'intensité sévère mais d'une durée inférieure à 2 semaines
  • les EDC d'intensité légère

Information du patient

• Expliquer :
  • la période de latence (entre 4 et 8 semaines)
  • les possibles effets indésirables, pouvant précéder le bénéfice thérapeutique
  • la possibilité d'une légère augmentation des idées suicidaires dans le 1er mois et la nécessité de consulter rapidement en cas de modification de l'humeur
  • les possibles interactions médicamenteuses (dont les médicaments de l'automédication : millepertuis, etc)
  • la durée totale souhaitable du traitement : entre 6 mois et 1 an après rémission, avec un arrêt progressif, afin de prévenir les rechutes
  • l'importance de ne pas interrompre le traitement sans en informer le médecin
• Reconnaître et discuter des préoccupations liées aux antidépresseurs, par exemple développement d'une dépendance, modification de la personnalité, etc.

Choix de l'antidépresseur

• Il n'existe pas de différence d'efficacité clinique démontrée entre les différents types d'antidépresseurs pour les patients suivis en ambulatoire.
• Il est recommandé de choisir l'antidépresseur le mieux toléré, le moins toxique en cas de surdosage, et le plus simple à prescrire, à dose minimale efficace. Tenir compte des contre-indications, effets indésirables potentiels et interactions médicamenteuses. Voir tableau de synthèse des antidépresseurs disponibles.
• En 1ère intention, en raison de leur meilleure tolérance, il est recommandé de prescrire :
  • ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)
  • IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)
  • « autres antidépresseurs » sauf la tianeptine et l'agomélatine
• En 2ème intention :
  • tricycliques (antidépresseurs imipraminiques) : risque de toxicité cardiovasculaire
• En 3ème intention :
  • tianeptine : risque d'abus et de dépendance
  • agomélatine : toxicité hépatique
• En dernier recours : IMAO, dans le cadre d'une prescription spécialisée.

Suivi général

• Établir un suivi rapproché dès le début de la prise en charge (fréquence à l'appréciation du clinicien).
• Évaluer l'efficacité de la prise en charge au bout de 4 à 8 semaines de traitement.
• Réévaluer régulièrement le projet thérapeutique selon :
  • l'adhésion au traitement
  • l'efficacité du traitement
  • le risque suicidaire
  • l'apparition d'une éventuelle comorbidité
  • la prise d'un toxique ou d'une automédication...

Suivi spécifique aux antidépresseurs

• À la 1ère puis 2e semaine de traitement, rechercher particulièrement les effets indésirables :
  • psychiatriques : un comportement suicidaire, une agitation
  • somatiques : voir tableau de synthèse des antidépresseurs disponibles
• Rechercher d'autre facteur majorant le risque suicidaire (conflit interpersonnel, alcool...).
• Évaluer l'efficacité au bout de 4 à 8 semaines de traitement. En cas de réponse insuffisante il est recommandé :
  • d'augmenter la posologie (dose efficace)
  • ou de changer d'antidépresseur (voir tableau de synthèse des antidépresseurs disponibles)
• La durée totale souhaitable du traitement antidépresseur se situe entre 6 mois et 1 an après rémission, dans le but de prévenir les rechutes.

Arrêt du traitement antidépresseur

• Il ne doit pas se faire à l'initiative du patient ou de sa famille sans accompagnement médical.
• Il est recommandé d'arrêter progressivement sur plusieurs semaines ou mois afin de prévenir le risque de rechute.
• Choisir préférentiellement une période de stabilité de la vie sociale et affective afin de mieux apprécier le retentissement et la rechute sans mêler plusieurs variables.
• Un syndrome de sevrage peut apparaître en cas d'arrêt brutal ou de traitement antidépresseur à demi-vie courte :
  • rassurer sur le caractère temporaire de ce symptôme
  • si nécessaire revenir temporairement à la posologie précédente avant de reprendre un arrêt plus progressif

Psychothérapie

Traitement médicamenteux

• Choix de la molécule :
  • il n'existe pas de différence d'efficacité entre les classes d'antidépresseurs
  • les imipraminiques sont exceptionnellement indiqués après 75 ans du fait de leurs effets anticholinergiques (risque de confusion)
• Posologie : instaurer à faible dose et augmenter lentement jusqu'à la dose minimale efficace.
• Surveillance des effets indésirables plus étroite :
  • ISRS : doser la natrémie une semaine après le début d'un traitement et après chaque modification de dosage (particulièrement si diurétiques ou insuffisance rénale)
  • effets indésirables plus fréquents chez le sujet âgé : perte osseuse, syndrome sérotoninergique, effets anticholinergiques, effet extrapyramidal, hypotension orthostatique, effets cardiovasculaires, allongement de l'intervalle QT, nausées, somnolence, risque de chutes et de fractures, hyponatrémie pouvant induire une confusion, saignements gastro-intestinaux
• Évaluation de l'efficacité : 6 à 12 semaines après obtention de la dose minimale efficace, car la réponse aux antidépresseurs est plus lente.
• Durée du traitement : au moins 1 an après la rémission car risque élevé de rechute en cas de comorbidités.

Psychothérapie

• Une psychothérapie doit être privilégiée, si elle peut être mis en place de manière efficace et continue.
• La thérapie interpersonnelle et la thérapie cognitivo-comportementale rassemblent les études randomisées contrôlées les plus nombreuses pour les dépressions périnatales légères à modérées.

Hospitalisation

• En cas d'EDC d'intensité sévère, une hospitalisation dans une unité d'hospitalisation mère-enfant est souhaitable.

Traitement médicamenteux

• Un traitement par antidépresseurs ne doit être utilisé pendant la grossesse que s'il est strictement nécessaire.
• Choix de la molécule :
  • prendre en compte le souhait d'allaitement ou non
  • en cas de réponse efficace à un antidépresseur antérieurement à la grossesse, il est recommandé de poursuivre avec ce même traitement

• L'équipe obstétricale doit être informée du traitement antidépresseur de la femme enceinte.
• Surveillance à l'approche de l'accouchement :
  • en concertation avec l'équipe obstétricale, la diminution des posologies pour éviter chez le nouveau-né les effets anticholinergiques (cognitifs, cardiaques et digestifs) des antidépresseurs imipraminiques à fortes doses et le syndrome d'arrêt des antidépresseurs, est à mettre en balance avec les risques de rechute ou de récidive chez la mère
  • une surveillance néonatale est instaurée dans les jours qui suivent l'accouchement
• L'indication d'allaitement pour une femme traitée par antidépresseurs doit être discutée en fonction du rapport bénéfices/risques pour la mère et pour l'enfant.