Electrophorèse des protéines sériques (EPS) : quand la prescrire ? quelle conduite à tenir devant une immunoglobuline monoclonale ?

Publication par la HAS 01/02/2017

Thématiques

Rhumatologie

À retenir

La prescription d'une EPS doit être limitée à des indications cliniques et biologiques ciblées.
Le dépistage systématique d'une immunoglobuline monoclonale de signification indéterminée (IMSI) en population générale n'est pas recommandé.
L'IMSI est un diagnostic d'élimination : absence de points d'appels cliniques ou biologiques pour une hémopathie maligne (signes « CRAB »).
L'IMSI nécessite une surveillance à 6 mois puis tous les ans (risque de transformation maligne de 1% par an).

L'EPS est très (trop) prescrite en médecine de ville à titre systématique, avec le risque de découverte fortuite d'une immunoglobuline monoclonale, source d'inquiétudes, de consultations et d'explorations le plus souvent inutiles.
Immunoglobuline monoclonale ne signifie pas hémopathie maligne.
Il s'agit le plus souvent d'une immunoglobuline monoclonale de signification indéterminée (IMSI).

La prévalence des immunoglobulines monoclonales dans la population augmente avec l'âge : de 1,7 % de 50 à 59 ans à 6,6 % au-delà de 80 ans (6,0 % chez les femmes et 8,3 % chez les hommes).
Il s'agit principalement d'une IgG (68,9 %) puis d'une IgM (17,2 %).

Une EPS doit être prescrite en présence de signes faisant évoquer une maladie associée à une immunoglobuline monoclonale.
La prescription systématique d'une EPS en l'absence de signes d'orientation n'est pas justifiée.
Le motif de la prescription doit être précisé sur l'ordonnance, sauf en cas de refus du patient.

Infections à répétition des voies aériennes supérieures et pulmonaires
Douleurs osseuses non traumatiques sans anomalies à l'examen radiologique standard
Polyarthrite inexpliquée
Adénopathies, splénomégalie
Neuropathie périphérique inexpliquée
Purpura vasculaire
Anomalies de l'hémogramme sans cause évidente (principalement anémie, lymphopénie isolée ou hyperlymphocytose)
Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normaleebm00303 (en dehors de la grossesse et en tenant compte de l'âge)
Hypercalcémie corrigée en fonction de l'albuminémie/protidémieebm00502
Insuffisance rénale récente (sans obstacle)
Protéinurie significativeebm00224 (> 0,5 g/L)
Certaines anomalies osseuses radiologiques : fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes
Syndrome d'hyperviscosité

Une immunoglobuline monoclonale donne habituellement un pic étroit dans la région des γ-globulines ou moins souvent dans la région des β-globulines.
Elle est composée d'un seul type de chaîne lourde et d'un seul type de chaîne légère mis en évidence par immunofixation ou immunotypage.
Le résultat de l'EPS doit mentionner :
- la présence d'un pic étroit
- sa quantification
- son éventuelle caractérisation comme une immunoglobuline monoclonale (si 1ere constatation, pas lors du suivi d'un pic connu)
Prudence ! L'absence de pic étroit à l'électrophorèse ne permet pas d'écarter le diagnostic de myélome (myélome à chaînes légères [10 % des myélomes] ou myélome non sécrétant). Tenir compte du contexte clinique.
Une IMSI est définie par la présence d'une immunoglobuline monoclonale, non associée aux signes cliniques dits « CRAB » :
- C pour hypercalcémie
- R pour atteinte rénale
- A pour anémie
- B pour bone (atteinte osseuse)
L'IMSI est donc un diagnostic d'élimination. Le risque de transformation maligne d'une d'IMSI serait d'environ 1 % par an. Facteurs augmentant le risque de transformation maligne d'une IMSI :
- plus la concentration d'immunoglobuline est élevée sur la première EPS, plus le risque de transformation est important : environ 2% par an pour une concentration initiale de 20g/L
- les immunoglobulines monoclonales IgM et IgA sont plus à risque de transformation que les IgG

Savoir si l'immunoglobuline monoclonale est le témoin d'une hémopathie maligne ou d'une IMSI.

Elle dépend des données cliniques, du type de l'immunoglobuline monoclonale et sa concentration.
La présence d'une IgG ou A monoclonale doit faire rechercher en priorité un myélomeebm00325.
La présence d'une IgM monoclonale doit faire rechercher en priorité une maladie de Waldenströmebm00326.
L'examen clinique doit rechercher des signes orientant vers un myélome, une prolifération lymphoplasmocytaire ou une amylose AL.
Les examens biologiques doivent comporter :
- hémogramme
- créatininémie
- calcémie (corrigée en fonction de l'albuminémie/protidémie) si IgG ou IgA
- LDH si IgM
Les examens d'imagerie sont
- en cas d'IgG et d'IgA monoclonales les radiographies osseuses sont systématiques (crâne, thorax, bassin, rachis)
- en cas d'IgM monoclonale, il n'y a pas d'indication à des radiographies osseuses mais à une échographie abdomino-pelvienne à la recherche d'adénopathies profondes ou d'un syndrome tumoral
La prescription du dosage des chaînes légères libres est du domaine du spécialiste de deuxième ligne (non remboursé en ville). La protéinurie de Bence-Jones n'a pas à être demandée.

Il est recommandé d'adresser le patient pour avis complémentaire dans les situations suivantes :

patient dont la présentation clinique évoque une hémopathie maligne (douleurs osseuses, altération de l'état général, adénopathies, syndrome tumoral).
en cas d'anomalie biologique (anémie, hypercalcémie, insuffisance rénale) ou à l'imagerie (lésions osseuses) faisant suspecter une atteinte d'organe.
en l'absence de tels symptômes, patient dont au moins un des examens de première intention est anormal, ou dont l'immunoglobuline monoclonale est :
- une IgG > 15 g/L
- une IgA ou une IgM > 10 g/L
- une IgD ou IgE quelle qu'en soit la concentration
patient de moins de 60 ans.

En cas d'immunoglobuline monoclonale asymptomatique et sans signes biologiques associés (IMSI), il faut surveiller à 6 mois puis tous les ans :
- l'EPS selon la même technique, dans le même laboratoire, associée à : hémogramme, créatininémie, calcémie corrigée (si IgG ou A), LDH (si IgM). La répétition du typage de l'immunoglobuline monoclonale est inutile au cours du suivi
- l'examen clinique
En cas de progression de plus de 25 % de la concentration du pic en g/L ou d'apparition de signes cliniques d'appel ou d'anomalie des examens biologiques de suivi, adresser le patient pour avis complémentaire.