Guide de pratique clinique Libre d’accès

Morsure de vipère (Vipera berus)

Mise à jour par Duodecim

29/06/2022

Thématiques

Traumatismes physiques

Ce guide est traduit de manière automatisée. Accéder à la version originale en anglais.

Ce guide EBM Guidelines n’a pas encore été contextualisé.

À retenir

Vipera berus, c'est-à-dire la vipère européenne commune, est répandue en Europe du Nord, centrale et orientale, en Grande-Bretagne, ainsi qu'en Asie.
- La vipère est le seul serpent venimeux naturellement présent dans les pays nordiques.
- En Finlande, le nombre annuel de morsures est estimé à 50-150 ; il n'y a pas de statistiques exactes disponibles.
Les morsures mortelles sont rares chez les adultes en bonne santé, mais possibles. Les groupes à risque sont les enfants, les personnes âgées, les patients multimorbides et les femmes enceintes.
La composition exacte du venin est inconnue et peut varier.
- Le venin provoque une destruction directe au site de la morsure et ailleurs dans l'organisme en fonction de son transport systémique (protéolyse, hémolyse, effets cytotoxiques).
- En outre, il peut libérer des médiateurs (tels que l'histamine, la bradykinine, la sérotonine), ce qui peut entraîner une réaction anaphylactoïde.
- Au niveau systémique, le venin peut déclencher une tempête de cytokines de type septique.
La morsure peut être un avertissement sans venin, c'est-à-dire une "morsure sèche". D'autre part, les symptômes peuvent se développer avec un retard significatif ; assurez-vous de suivre le patient pendant une période suffisamment longue !
Le fait de bouger ou de s'agiter après la morsure accélère l'absorption du venin par les vaisseaux lymphatiques dans la circulation systémique.
- Sur le lieu de l'accident, la personne ne doit pas être invitée à marcher et le site de la morsure ne doit pas être touché.
- Tout bijou ou vêtement serré doit être retiré avant que le site ne commence à gonfler.
- Tous les autres gestes (pose d'un garrot, aspiration du venin, application de glaçons sur le site, etc.) sont soit néfastes, soit inutiles.
Les glucocorticoïdes (contenus dans les kits SRO pour morsures de serpent ou équivalents, administrés sur le lieu de l'accident ou en traitement ultérieur à l'hôpital) ne se sont pas révélés bénéfiques en ce qui concerne la gravité des symptômes qui se développent ou la guérison ultérieure.
Aspects essentiels du traitement
- Garder le patient et le site de la morsure immobiles et calmes. Assurer une analgésie suffisante (p. ex. opioïdes) au moment du traitement initial, déjà.
- Assurez une surveillance constante : toute défaillance d'un organe peut survenir soudainement. Traitez les défaillances organiques de manière symptomatique.
- Suivre les symptômes locaux, en marquant à plusieurs reprises les limites des lésions avec un marqueur et en mesurant la circonférence du membre.
- Envisager de commencer l'administration de l'antidote spécifique à un stade précoce. Voir les lignes directrices locales.

Diagnostic et suivi

Les marques de morsure sont rarement typiques et n'ont aucune importance pour l'évaluation du suivi ou du traitement.
- Les dents d'une vipère mesurent environ 4 mm de long et sont espacées de 3 à 9 mm.
- Il peut y avoir une seule marque ou jusqu'à quatre, et au fur et à mesure que le gonflement et la décoloration progressent, il peut être difficile de les distinguer.
Les symptômes et les résultats peuvent varier ; voir le tableau 1.
Les premiers symptômes peuvent être confusément légers et évoluer lentement (jusqu'à 72 heures) ; un empoisonnement grave peut se développer avec le temps.
Si une vipère a été vue en train de mordre, le patient doit être admis pour un suivi, même en l'absence de symptômes.
Même s'il n'est pas certain qu'une vipère ait mordu, les patients présentant des symptômes même légers (gonflement ou décoloration autour du site supposé de la morsure, douleur plus que légère, symptômes généraux) doivent être admis pour un suivi.
Si un adulte en bonne santé ne présente aucun symptôme (douleur sévère/plus étendue, œdème, décoloration, symptômes généraux) au cours des 2 heures de suivi, sa sortie peut être envisagée.
- Dans tous les autres cas, le patient doit être suivi pendant au moins 24 heures.
- Les groupes à risque (enfants, patients multimorbides, femmes enceintes) doivent généralement être suivis plus longtemps.
La défaillance d'un organe peut survenir soudainement et il faut s'y préparer.
Les limites des lésions doivent être marquées à plusieurs reprises à l'aide d'un marqueur et la circonférence du membre doit être mesurée pour assurer le suivi des symptômes locaux.
Si des symptômes graves (hypotension, choc, détresse respiratoire, etc.) se développent rapidement, leur cause peut être une réaction anaphylactique plutôt qu'une réaction toxique, ou en plus de celle-ci (voir ebm00301).

Bilan

Circonférence des membres, pouls périphériques, sensation et température
Examens tels que numération formule sanguine, coagulation, hémolyse, fonction hépatique et rénale, équilibre hydro-électrolytique, équilibre acido-basique, lactate, myoglobine/CK et ECG, jugés nécessaires en fonction des symptômes.

Traitement

Le site de la morsure doit être maintenu immobile et le patient doit rester calme.
- Immobilisation du membre, surélévation et repos au lit.
- Bon traitement antalgique initial à l'aide d'opioïdes à courte durée d'action ou de paracétamol, par exemple (éviter les AINS).
Suivi et prise en charge de l'état de conscience, de la respiration, de la circulation et des autres défaillances d'organes selon les principes habituels. Les patients présentant des symptômes généraux importants doivent être surveillés de manière intensive dans un service d'observation ou transférés dans une unité de soins intensifs, les patients à haut risque plus facilement.
La plaie doit être nettoyée en évitant autant que possible de manipuler le site de la morsure. Les vésicules ne doivent pas être percées.
Autres traitements médicamenteux possibles
- Vaccination contre le tétanos, sauf si la vaccination précédente est encore efficace ebm00029.
- Les glucocorticoïdes ou les antibiotiques ne sont pas administrés systématiquement car leur efficacité n'a pas été démontrée.
- Une héparine de faible poids moléculaire doit être débutée selon la pratique habituelle en cas d'immobilisation prolongée ou si une thrombose veineuse est détectée pendant le traitement ebm00109 ebm00108.
Chirurgie
- L'élimination chirurgicale du venin n'est pas utile et ne doit pas être effectuée.
- En cas de suspicion de syndrome des loges, un chirurgien doit être consulté ebm00429.

Réaction anaphylactique ou anaphylactoïde

Ces réactions sont traitées comme d'habitude, voir ebm00301.

Antivenin (ViperaTAb®)

L'antivenin est constitué de sérum d'agneaux auxquels on a injecté du venin de serpent C.
Il est d'autant plus efficace que le traitement est commencé tôt. Il n'est probablement plus utile de commencer le traitement antivenimeux après plus de 48-72 heures.
- Il est recommandé de commencer le traitement si le patient présente des symptômes systémiques clairement compatibles avec un empoisonnement ou des symptômes locaux étendus, plus facilement pour les groupes à risque.

Tableau 1 : Symptômes et observations liés à une morsure de vipère

Apparition des symptômes	Symptômes locaux Apparition généralement peu après la morsure, mais dans certains cas, les symptômes peuvent être légers et évoluer pendant 2 à 3 jours. Ils peuvent durer plusieurs semaines.
Apparition des symptômes	Symptômes systémiques Après une moyenne de 0,5 à 4 heures (une fois que le venin a été absorbé) ; dans certains cas, avec un certain retard.
Symptômes locaux	Douleur, coloration foncée/violette et gonflement s'étendant à la partie proximale.
	Possibilité d'hématome sous-cutané et de formation de cloques.
	La nécrose ou le syndrome des loges se développent rarement, mais les patients doivent être surveillés.
Symptômes intestinaux	Vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et iléus paralytique.
Symptômes nerveux centraux	Irritabilité, céphalées, convulsions, troubles de la conscience, paresthésie, troubles de la vue.
Symptômes cardiovasculaires	Vasodilatation, hypotension, hypovolémie, troubles de la conduction et arythmie, ischémie myocardique.
Symptômes cardiovasculaires	Dans les cas les plus extrêmes, choc hypovolémique et/ou anaphylactoïde.
Symptômes rénaux	Oligurie, protéinurie, hématurie (atteinte rénale)
Sang	Anémie hémolytique, leucocytose, thrombocytopénie, rarement coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD) généralisée.
Autres symptômes	Rarement rhabdomyolyse, pancréatite, œdème pulmonaire
Symptômes tardifs	Rigidité musculaire (des membres), restriction des mouvements, dysesthésies, tendance au gonflement et décoloration foncée peuvent durer plusieurs semaines ou mois. Une décoloration permanente, une douleur chronique et des symptômes neurologiques sont également possibles.