Maladies diarrhéiques d’origine infectieuse

Diagnostic des maladies diarrhéiques

• Diagnostic : voir Maladie diarrhéique aiguë chez un voyageur ebm00043
• Un examen microbiologique n'est généralement pas nécessaire.
• Si un traitement antibiotique est envisagé, prélever d'abord des échantillons microbiologiques.

• Les tests de détection de virus ne sont généralement effectués que lors d'enquêtes sur des épidémies.
• La recherche de parasites dans les selles ne doit normalement être effectuée qu'en cas de diarrhée prolongée (voir Douleurs abdominales prolongées chez les voyageurs ebm01105).

Traitements symptomatiques pour les patients ayant la diarrhée

• La prise en charge repose sur le repos et la réhydratation.
• Les adultes en bonne santé peuvent normalement être réhydratés à domicile. Des boissons telles que le jus de fruit dilué, le thé, le bouillon de légumes, l'eau et les coulis de fruits rouges peuvent être recommandées. Les patients ne doivent pas boire que des boissons gazeuses sucrées ou les consommer en trop grande quantité, car elles peuvent provoquer une diarrhée osmotique. Ils peuvent manger en petite quantité. Manger n'aggravera pas la diarrhée.
• La déshydratation peut être évitée et traitée avec des produits destinés à rétablir l'équilibre hydrique et salin (SRO) disponibles en pharmacie.
• Le lopéramide peut être utilisé pour un traitement symptomatique de courte durée (pendant 2 jours). Il ne convient toutefois pas aux patients ayant une forte fièvre ou une diarrhée sanglante, car cela peut évoquer une maladie causée par des bactéries invasives (Salmonella, Shigella) qui peut même être aggravée par le lopéramide.
• Les enfants, les personnes âgées et les personnes ayant des maladies sous-jacentes sont sujets à des complications dues à la déshydratation et doivent faire l'objet d'une surveillance particulière. Voir aussi l'article Diarrhée et vomissements chez l'enfant ebm00630.

Critères d'hospitalisation

• En cas de douleur abdominale intense ou de sensibilité évidente à la palpation de l'abdomen, il faut envisager la possibilité d'une affection chirurgicale.
• Altération de l'état général
• Forte fièvre et/ou mauvais état général (par exemple, septicémie à Salmonella)
• Déshydratation suffisamment grave pour nécessiter une réhydratation par voie veineuse
• Cardite, pancréatite, méningite, cholécystite ou autre complication grave associée à une diarrhée
• Arthrite avec des symptômes graves
• Fièvre et voyage dans un pays tropical (le paludisme doit être exclu, et la ceftriaxone, qui est efficace contre S. Typhi, doit être administrée de manière empirique).
• Syndrome de Guillain-Barré (après une entérite à Campylobacter)

Activités professionnelles à haut risque et diarrhée infectieuse

• On parle de profession à haut risque lorsqu'un travailleur infecté peut provoquer une propagation de l'infection ou lorsque les personnes infectées sont plus susceptibles de développer des complications.
• La définition des professions à haut risque, les politiques connexes et les protocoles de dépistage visant à prévenir d'autres infections varient d'un pays à l'autre. Se renseigner sur les définitions et exigences locales.
• Un travailleur qui développe une gastro-entérite/diarrhée doit cesser de travailler sur des tâches à haut risque, quelle que soit la cause de l'affection.
• Le travailleur peut reprendre le travail après 2 jours sans symptômes, sauf si l'échantillon de selles a révélé la présence de Salmonella, E. Coli entérohémorragique (EHEC) ou Shigella. Les porteurs de ces microbes ne doivent pas travailler tant que les échantillons ne sont pas négatifs.
• En cas de salmonellose, la collecte d'échantillons de suivi pour la culture doit commencer au plus tôt une semaine après l'obtention du résultat positif de la culture fécale. Les échantillons doivent être prélevés une fois par semaine jusqu'au premier échantillon négatif, puis tous les deux jours. Le patient ne doit pas reprendre le travail avant d'avoir obtenu trois échantillons négatifs consécutifs.

EAEC, EPEC, ETEC

• EAEC = E. coli entéro-agrégatif, EPEC = E. coli entéropathogène, ETEC = E. coli entérotoxinogène
• Ce sont les agents pathogènes fécaux les plus courants chez les voyageurs ayant la diarrhée.
• Ces agents pathogènes ne peuvent pas être détectés par coproculture standard.
• Ils peuvent être détectés à l'aide de tests de détection de l'acide nucléique.
• EAEC et EPEC peuvent parfois être retrouvés dans les selles plusieurs mois après le voyage sans provoquer de symptômes. Par conséquent, leur détection chez un patient ayant une diarrhée de longue durée ne permet pas toujours de démontrer une relation de cause à effet.
• Prise en charge : repos et réhydratation. La plupart des cas sont spontanément résolutifs et disparaissent sans traitement antibiotique.
• Cependant, si un traitement antibiotique est nécessaire, la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pendant 1 à 3 jours) ou l'azithromycine (500 mg une fois par jour pendant 3 jours) sont recommandées.
• Le vaccin contre le choléra par voie orale (Dukoral^®) offre également une couverture de courte durée contre certaines souches d'ETEC.

Escherichia coli entérohémorragique (EHEC)

• Produit la shigatoxine, également connue sous le nom de vérotoxine (Stx1 ou Stx2), qui provoque les symptômes de la maladie.
• En Finlande, toutes les souches sont appelées EHEC. Dans d'autres pays, cette abréviation est utilisée pour les souches produisant la forme grave de la maladie, tandis que celles ne provoquant pas de symptômes ou provoquant des symptômes légers sont appelées STEC et VTEC.
• Propagation par les aliments, en particulier la viande hachée crue, le lait non pasteurisé et les légumes non rincés ; le plus souvent dérivée des fèces de bovins.
• La dose infectieuse est très faible et peut également être transmise par contact.
• Des épidémies de grande ampleur peuvent se produire.
• Peut provoquer une diarrhée sanglante sans fièvre (Stx2). Elle peut toutefois être également présente dans les selles de voyageurs n'ayant que peu ou pas de symptômes.
• La diarrhée sanglante peut, dans le pire des cas (moins de 10 %), entraîner un dysfonctionnement rénal grave (syndrome hémolytique et urémique (SHU)) ou un purpura thrombotique thrombocytopénique.
• Le traitement par des médicaments antibiotiques n'est pas recommandé, car la dégradation des bactéries entraîne une libération soudaine et importante de toxines.
• Si un patient a une diarrhée sanglante ou si la présence d'EHEC est suspectée, un échantillon de selles doit être cultivé pour EHEC et analysé à la recherche de toxines. Un résultat préliminaire devrait être disponible dans un délai d'un jour ouvrable après réception de l'échantillon. La souche cultivée est analysée pour la toxine (Stx1 et Stx2) par PCR.
• EHEC peut également être identifié par des tests de détection de l'acide nucléique destinés à détecter les pathogènes des selles en analysant EHEC et d'autres bactéries responsables de la diarrhée (détection de l'acide nucléique combinée à la culture des résultats positifs) .
• L'infection à EHEC étant classée comme une maladie transmissible dangereuse, le médecin doit envoyer une déclaration de maladie aux autorités sanitaires.

E. coli entéro-invasif (EIEC) et Shigella

• L'E. coli entéro-invasif et Shigella ont des plasmides de virulence similaires. Tous deux envahissent la paroi intestinale et peuvent provoquer des diarrhées sanglantes et douloureuses (dysenterie).
• Malgré son caractère invasif, Shigella ne pénètre pratiquement jamais dans la circulation sanguine, ce qui rend la bactériémie extrêmement rare. Il n'y a pas de porteurs de longue durée.
• Quatre espèces : S. flexneri, S. sonnei (les plus courantes), S. dysenteriae et S. boydii

• Presque tous les patients ayant reçu un diagnostic d'infection à Shigella en Finlande ont été infectés à l'étranger.
• Le test de détection de l'acide nucléique pour détecter les pathogènes des selles couvre à la fois EIEC et Shigella, mais ne les différencie pas (résultat EIEC/Shigella). La présence de Shigella est confirmée en laboratoire par des cultures.
• La culture des selles standard permet de détecter Shigella, mais pas EIEC. Shigella meurt facilement dans un échantillon et peut donc ne pas être détecté.
• La dose infectieuse est faible et la maladie se transmet facilement.

• La nécessité d'une antibiothérapie est évaluée en fonction des symptômes du patient. Une maladie asymptomatique ou bénigne n'est pas traitée avec des antibiotiques, à moins qu'il y ait d'autres raisons pour un tel traitement (immunosuppression, risque particulier de transmission). La résistance multiple est fréquente. La ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pendant 3 jours) et l'azithromycine (500 mg une fois par jour pendant 3 jours) sont des alternatives. Une résistance à ces deux médicaments se produit.
• Il est important qu'une personne infectée se lave bien les mains, en particulier lorsqu'elle utilise les toilettes.
• Il n'existe aucun vaccin contre Shigella.
• L'infection à Shigella étant classée comme une maladie transmissible dangereuse, le médecin doit envoyer une déclaration de maladie.

Salmonella Typhi et Paratyphi

• Salmonella Typhi provoque la fièvre typhoïde et S. Paratyphi la fièvre paratyphoïde. Ces maladies systémiques accompagnées de fièvre provoquent parfois une constipation ou une diarrhée, généralement à un stade avancé.
• Les symptômes de la fièvre typhoïde et de la fièvre paratyphoïde sont similaires : une à deux semaines après l'infection, le patient a des céphalées, de la fièvre, des malaises, des douleurs abdominales, des nausées et parfois une bradycardie relative (c'est-à-dire une fréquence cardiaque inférieure à 100 alors que la température corporelle est supérieure à 39 °C). La fièvre augmente généralement lentement, en l'espace de plusieurs jours.
• Le diagnostic repose sur une hémoculture positive. Les agents pathogènes ou leurs acides nucléiques peuvent parfois être trouvés dans les selles également (détection de l'acide nucléique combinée à la culture des résultats positifs).

• En cas de suspicion de ces maladies, la ceftriaxone est recommandée ; en cas de confirmation microbiologique, l'azithromycine ou la ciprofloxacine doivent être administrées en complément A (sur la base d'un test de sensibilité ; de nos jours, les souches contractées dans la péninsule indienne sont souvent résistantes aux fluoroquinolones). Voir également les recommandations nationales ou locales.

• Deux types de vaccins sont disponibles contre la fièvre typhoïde, un vaccin vivant pour administration orale (Vivotif^®) qui peut également conférer une certaine protection contre la fièvre paratyphoïde, et un vaccin injectable (Typherix^®, Typhim VI^®). En outre, un vaccin combiné qui protège contre la fièvre typhoïde et l'hépatite A est également disponible (ViATIM^®).
• La fièvre typhoïde et la fièvre paratyphoïde étant classées comme des maladies transmissibles dangereuses, le médecin doit envoyer une déclaration de maladie.

Salmonelles à l'origine d'une entérite

• Il existe plus de 2 500 sérotypes, parmi lesquels S. Enteritidis et S. Typhimurium sont les plus répandus dans le monde.
• En Finlande, environ 2 000 cas sont diagnostiqués chaque année, la plupart des patients étant infectés à l'étranger.
• L'infection est d'origine alimentaire. Un inoculum important est nécessaire pour provoquer une infection, et il faut donc que la bactérie puisse se multiplier dans les aliments avant de pouvoir provoquer une infection.
• La forme la plus courante de la maladie est l'entérite, qui se manifeste par une diarrhée soudaine, des douleurs abdominales et de la fièvre.
• L'infection est généralement limitée à l'intestin, mais une bactériémie est également possible.
• Le diagnostic repose sur le test de détection de l'acide nucléique dans les selles (détection de l'acide nucléique combinée à la culture des résultats positifs).
• La résistance est fréquente. Une antibiothérapie n'est généralement pas nécessaire, à moins que le tableau clinique (suspicion d'une infection systémique, maladie prolongée) ou les caractéristiques particulières du patient (maladie primaire importante, enfant de moins d'un an ou patient âgé) ne l'exigent. La diarrhée à Salmonella avec des symptômes modérés ou sévères est généralement traitée avec la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pendant 3 jours) ou l'azithromycine (500 mg une fois par jour pendant 3 jours) si la souche est sensible au médicament spécifique . Lorsque les symptômes disparaissent, aucun prélèvement de suivi n'est nécessaire, sauf si la personne exerce une profession à haut risque (voir ci-dessus).

• Traitement des porteurs de Salmonella : si l'état de porteur persiste pendant plus d'un an, envisager un traitement d'éradication à mettre en œuvre après consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses.
• La salmonellose à hémoculture positive est traitée par un antibiotique par voie intraveineuse.
• Pour les porteurs de Salmonella exerçant une profession à haut risque, consulter un épidémiologiste ou un spécialiste des maladies infectieuses responsable de la région concernée.

Campylobacter

• Dans les pays industrialisés, l'infection par Campylobacter est l'une des causes les plus courantes de diarrhée bactérienne.
• Les animaux sont généralement la source de l'infection, par le biais de la viande insuffisamment cuite, en particulier le poulet, ou de l'eau potable contaminée par la bactérie, mais aussi par le biais du lait non pasteurisé.
• L'organisme pathogène est Campylobacter jejuni dans 90 à 95 % des cas et C. coli dans 10 à 15 % des cas. 70 % des patients sont infectés à l'étranger.
• Même de faibles doses sont infectieuses. La période d'incubation est de 1 à 7 jours.
• La maladie provoque une diarrhée aiguë, souvent accompagnée de douleurs abdominales sévères et de fièvre. La diarrhée dure de 3 à 5 jours et la guérison est généralement spontanée, mais la sensation d'être malade peut durer beaucoup plus longtemps.
• Les bactériémies sont rares (1 %) ; dans une telle situation, consulter un spécialiste des maladies infectieuses.
• Le diagnostic doit reposer sur le test de détection de l'acide nucléique (détection de l'acide nucléique combinée à la culture des résultats positifs) .
• Si les symptômes de la gastro-entérite ont déjà été atténués ou s'ils sont légers lorsque l'étiologie est confirmée, aucun antibiotique n'est nécessaire. Cependant, si les symptômes du patient nécessitent un traitement par un antibiotique, le traitement de première intention est un macrolide (par exemple azithromycine 500 mg une fois par jour pendant 3 jours). La résistance aux fluoroquinolones est courante dans de nombreux pays.

Yersinia

• Les bactéries Yersinia vivent dans les animaux, en particulier les porcs. La transmission à l'homme se fait par l'intermédiaire d'aliments contaminés par Yersinia.
• Les infections humaines sont causées par Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis ou Y. pestis.
• Chez les patients ayant la diarrhée, l'agent pathogène est généralement Y. enterocolitica et parfois Y. pseudotuberculosis.
• La peste noire, qui a marqué l'histoire, a été causée par Y. pestis. La peste bubonique est la forme la plus courante et la peste pneumonique la forme la plus redoutée de la maladie.
• La période d'incubation de la diarrhée est de 4 à 6 jours.
• Certaines infections provoquent une entérite légère ou fébrile, d'autres une lymphadénite mésentérique, qui peut ressembler à une appendicite.
• En général, l'entérite à Yersinia disparaît spontanément. Toutefois, l'arthrite réactionnelle peut se développer comme complication post-infectieuse, en particulier chez les patients qui sont HLA-B27 positifs.
• Le diagnostic repose sur le test de détection de l'acide nucléique (détection de l'acide nucléique combinée à la culture des résultats positifs) .
• Dans les cas graves, les traitements de première intention sont les fluoroquinolones ou la ceftriaxone.

• Voir aussi l'article Yersiniose ebm00035

Choléra

• Rare dans l'UE/EEE, y compris comme agent pathogène de la diarrhée du voyageur.
• La transmission se fait par l'eau ou les aliments.
• Les symptômes sont provoqués par la toxine sécrétée par la bactérie.
• La période d'incubation varie de quelques heures à plusieurs jours.
• Les symptômes comprennent l'apparition soudaine d'une diarrhée indolore et de selles abondantes et liquides.
• La majorité des cas sont relativement bénins et spontanément résolutifs. Dans le pire des cas, cependant, la maladie peut entraîner une hypovolémie, une acidose et un choc en quelques heures.
• Le choléra est une maladie transmissible dangereuse et, en cas de suspicion, un laboratoire de microbiologie doit être contacté pour obtenir des instructions concernant le prélèvement d'échantillons.
• Les tests de détection de l'acide nucléique pour détecter les pathogènes fécaux utilisés dans certains laboratoires sont également capables de détecter V. cholerae. Un résultat positif nécessite la détermination de la toxine cholérique dans le cadre d'un examen complémentaire, car les souches qui ne produisent pas de toxine ne provoquent pas de maladie.
• L'élément essentiel de la prise en charge est le remplacement des fluides et des électrolytes perdus. La réhydratation est généralement assurée par l'administration de solutions de réhydratation orale (SRO C ) et, dans les cas graves, par une hydratation par voie intraveineuse.

• Les antibiotiques utilisés sont les fluoroquinolones et la tétracycline.
• Un vaccin inactivé par voie orale (Dukoral^®) est recommandé à titre préventif pour les personnes se rendant dans des lieux où le niveau d'hygiène est particulièrement faible (par exemple, les camps de réfugiés).

• L'infection par le choléra étant classée comme une maladie transmissible dangereuse, le médecin doit envoyer une déclaration de maladie.

Clostridioides difficile

• La diarrhée associée aux antibiotiques peut être due à Clostridioides difficile .
• Voir l'article distinct sur la diarrhée associée à Clostridioides difficile ebm00173

Rotavirus

• En Finlande, la saison épidémique commence au début de l'année et se poursuit jusqu'au début de l'été.
• La maladie clinique est fréquente chez les enfants de plus de 6 mois, rare chez les adultes. Les épidémies surviennent dans les maisons de retraite.
• La période d'incubation est de 2 à 3 jours.
• Les symptômes sont une diarrhée aqueuse, de la fièvre et des vomissements.
• La maladie dure généralement moins de 5 jours et le virus est encore excrété dans les selles pendant environ une semaine.
• Il existe de nombreuses méthodes pour isoler les rotavirus à partir d'échantillons de selles.

• En Finlande, les enfants sont vaccinés à l'âge de 2, 3 et 5 mois avec un vaccin efficace contenant des virus vivants atténués A . Depuis que le vaccin est utilisé, le nombre de cas de diarrhée a considérablement diminué.

Norovirus

• Le norovirus est un calicivirus. Les épidémies surviennent surtout à la fin de l'hiver.
• Le norovirus est l'une des causes les plus courantes de maladie diarrhéique chez les adultes.
• Il est souvent à l'origine de gastro-entérites chez les enfants.
• La période d'incubation est de 12 à 36 heures.
• Parmi les symptômes de la maladie, on citera les vomissements souvent abondants, les diarrhées simultanées et une faible fièvre.
• La maladie ne dure généralement pas plus de deux jours, mais l'excrétion du virus dans les selles se poursuit pendant environ un mois.
• L'immunité est de courte durée ; le même virus peut déjà provoquer une nouvelle infection après environ 6 mois.
• Le diagnostic est difficile, l'amplification génique étant la meilleure méthode et étant principalement indiquée dans l'investigation des épidémies.
• Il n'existe aucun vaccin.

Parasites

• Parmi les protozoaires qui causent la diarrhée, Dientamoeba fragilis et Giardia intestinalis sont des agents pathogènes courants.
• En cas de diarrhée prolongée chez les voyageurs, les parasites intestinaux doivent être recherchés (voir Douleurs abdominales prolongées chez les voyageurs ebm01105).
• Le tableau clinique peut également consister en une maladie diarrhéique aiguë et sévère, en particulier dans les infections à Cryptosporidium. En cas de giardiase et de dientamœbose, les symptômes peuvent également commencer par une diarrhée aiguë.
• La plupart des patients ont été infectés à l'étranger ; Dientamoeba fragilis peut être contracté dans le pays d'origine ou à l'étranger.
• Pour le diagnostic, voir Douleurs abdominales prolongées chez les voyageurs ebm01105.
• Voir également les articles distincts sur la giardiase ebm00026, l'amœbose ebm00944, la cryptosporidiose ebm00027 et la dientamœbose ebm01036.