Diarrhée aiguë du voyageur

Diarrhée du voyageur

Tableau clinique

• Commence généralement lors de la première semaine de voyage
• La durée moyenne est de 3 à 5 jours ; dans 2 à 3 % des cas, la maladie dure plus de 2 semaines et dans 1 à 2 % des cas, elle dure plus d'un mois.
• Dans plus de 90 % des cas, la diarrhée du voyageur est une maladie bénigne à modérée et spontanément résolutive. Moins de 1 % des cas nécessitent une hospitalisation.
• Symptômes
  • douleurs abdominales dans 35 à 75 % des cas
  • nausées dans 15 à 50 % des cas
  • fièvre dans 30 % des cas
  • douleurs musculaires dans 25 % des cas
  • les bactéries invasives provoquent une maladie souvent plus grave que celle causée par des bactéries non invasives (cf. septicémie à Salmonella).
  • les protozoaires ne sont que rarement à l'origine de diarrhées aiguës.
    • cryptosporidium peut provoquer une diarrhée aqueuse abondante qui peut même durer pendant plusieurs semaines.
    • l'amibiase se caractérise souvent par une diarrhée sanglante et ses symptômes peuvent être graves.
  • une maladie grave peut entraîner une déshydratation et une acidose.
• Complications possibles
  • arthrite réactive (infections à Salmonella, à Shigella et à Campylobacter) ebm00450
  • syndrome de Guillain-Barré (infection à Campylobacter) ebm00796
  • syndrome hémolytique et urémique (infection à ECEH)

Diagnostic

• La maladie disparaît généralement spontanément et aucun diagnostic bactériologique n'est nécessaire. Il n'est donc pas nécessaire de prélever un échantillon de selles chez tous les patients.
• L'examen de routine est le test de détection des acides nucléiques.
  • une combinaison de test de détection des acides nucléiques basé sur l'amplification génétique et de culture fécale des agents pathogènes permet de détecter l'agent pathogène dans près de 80 % des cas.
  • les échantillons positifs pour les salmonelles, les shigelles, les yersinia, les campylobacter ou les ECEH lors du test de détection des acides nucléiques font l'objet d'un examen plus approfondi avec mise en culture et, si nécessaire, avec un test de sensibilité.
  • la méthode basée sur la détection des acides nucléiques ne permet pas de distinguer les ECEI des Shigella. Le diagnostic de Shigella nécessite des résultats de culture positifs.
  • interpréter les résultats du test de détection des acides nucléiques sensible en fonction du tableau clinique. La méthode n'est pas utilisée pour étudier les personnes asymptomatiques.
• Autres analyses dans le cadre d'une maladie aiguë, en fonction du tableau clinique
  • test de détection des acides nucléiques pour Clostridium difficile chez les patients ayant pris des antibiotiques. Ce test sensible n'est pas nécessaire chez les personnes asymptomatiques. Chez les enfants de moins de 2 ans, C. difficile fait partie de la flore intestinale normale.
  • en cas de diarrhée aqueuse sévère, une culture de Vibrio cholerae peut être indiquée.
  • en cas de colite amibienne aiguë, échantillon de selles soumis à la technique de coloration pour détection d'amibes
  • en cas de diarrhée aqueuse prolongée d'apparition brutale, les selles doivent également être examinées à la recherche de Cryptosporidium. Il est possible d'identifier ce parasite, soit par un test de détection des acides nucléiques pour les parasites intestinaux soit par coloration . La coloration de Cryptosporidium permet également d'isoler Cyclospora.
  • l'isolement des parasites n'est généralement indiqué qu'en cas de persistance de la diarrhée (par exemple, Giardia ou Dientamoeba). Voir Plaintes abdominales prolongées chez les voyageurs pour plus de détails ebm01105).
• Les méthodes sérologiques (anticorps anti-Salmonella, anti-Campylobacter et anti-Yersinia) ne sont pas utiles pour l'évaluation étiologique aux stades précoces de la maladie.
• Les diarrhées aiguës chez les personnes exerçant des professions à risque, telles que définies par la législation nationale, sont examinées à l'aide de cultures de selles. Voir aussi ebm00169.
  • voir les directives nationales et locales concernant le type de notification requis pour les différentes maladies.

Traitement

• Traitement de base : repos et hydratation
• Réhydratation
  • en plus des besoins de base de l'organisme, il est nécessaire de remplacer les liquides perdus en raison des symptômes (diarrhées, vomissements, fièvre, transpiration), à raison de plusieurs litres par jour dans un climat chaud.
  • thé, eau en bouteille, jus dilué, lait et, si nécessaire, soluté de réhydratation orale (SRO) qui est indiqué pour la prévention et le traitement de la déshydratation, ainsi que pour le rétablissement de l'équilibre sodique.
  • préparation du liquide SRO à domicile :
    • 1 cuillère à café rase de sel
    • 8 cuillères à café rases de sucre
    • dissous et mélangé dans 1 litre d'eau potable
  • les sachets de poudre de SRO sont disponibles dans les pharmacies des régions tropicales. Le contenu est dissous dans 1 litre d'eau en bouteille.
  • le SRO est particulièrement utile chez les jeunes enfants et les personnes âgées, chez qui la maladie peut facilement entraîner une déshydratation.
• Médicaments symptomatiques
  • lopéramide
    • pas plus de quelques jours
    • ne convient pas aux enfants de moins de 12 ans
    • dose adulte : 4 mg au départ, puis 2 mg après chaque épisode de diarrhée ; la dose journalière maximale est de 12 à 16 mg.
    • doit être initié avec prudence car il peut provoquer une constipation même après une dose totale de 6 mg.
    • ne pas administrer à un patient ayant de la fièvre ou une diarrhée sanglante (possibilité de bactéries invasives), peut être nocif.
  • il n'existe aucune preuve de l'efficacité des probiotiques dans le traitement de la diarrhée du voyageur.
  • pas de comprimés de charbon, car ils peuvent, entre autres, empêcher l'absorption d'autres médicaments.
  • antibiotiques :
    • ne conviennent pas une utilisation en routine
    • indiqués dans les cas suivants : forte fièvre, diarrhée sanglante évidente (sauf en cas d'infection par ECEH), le patient ne se sent pas bien, tableau clinique grave.
    • indiqués si la diarrhée risque d'aggraver une maladie sous-jacente préexistante (maladies inflammatoires de l'intestin, immunodéficience, insuffisance cardiaque, antécédents d'arthrite réactionnelle, etc.)
    • dans la mesure du possible, il convient d'attendre les résultats des examens de selles.
    • toujours traiter la shigellose chez les personnes symptomatiques, car la dose infectieuse est faible et elle est facilement transmissible. Cela ne s'applique qu'en cas d'infection à Shigella confirmée par culture. Confirmer par culture les infections identifiées par détection des acides nucléiques (ECEI/Shigella).
    • La maladie causée par Shigella est généralement spontanément résolutive et lorsque les résultats de la culture sont disponibles, le patient peut déjà être asymptomatique. Il n'est pas nécessaire de traiter les patients asymptomatiques avec des antibiotiques, sauf s'il s'agit de mesures prophylactiques chez les groupes à risque (par exemple, enfants en crèches/garderie ou employés du secteur alimentaire). Étant donné que Shigella provoque une maladie transmissible dangereuse, il peut s'avérer nécessaire de consulter un médecin localement responsable des maladies transmissibles, en particulier pour le traitement des groupes à risque. Se renseigner sur les politiques et pratiques locales en vigueur.
    • les infections à Campylobacter nécessitant une thérapie médicamenteuse sont traitées par azithromycine.
    • traitement empirique si une antibiothérapie est jugée nécessaire
      • habituellement, 500 mg de ciprofloxacine deux fois par jour, période de traitement de 1 à 3 jours (si l'indication de traitement correspond à une maladie sous-jacente, la période de traitement doit être prolongée) ou 500 mg d'azithromycine en prise quotidienne pendant 1 à 3 jours.
      • lorsque la maladie a été contractée en Asie du Sud-Est, le traitement consiste en une prise quotidienne de 500 mg d'azithromycine pendant 1 à 3 jours (le campylobacter est courant et la résistance à la ciprofloxacine est fréquente).
      • les femmes enceintes doivent recevoir du ceftriaxone ou un macrolide.
      • une infection nécessitant une hospitalisation est traitée par ceftriaxone.
  • principes généraux pour l'utilisation des antibiotiques
    • il convient d'éviter généralement le recours aux antibiotiques dans le traitement des maladies légères et modérées, car ils peuvent faire plus de mal que de bien. En cas de shigellose vérifiée par culture, voir ci-dessus.
    • effets indésirables : diarrhée due aux antibiotiques ; risque accru de colonisation, d'infections ou de portage prolongé par des microbes intestinaux résistants ; impact d'une cure d'antibiotiques sur l'équilibre de la flore microbienne intestinale (détectable même après plusieurs années) ; risque de diarrhée due à la prolifération de Clostridioides difficile , etc.

Suivi

• Un suivi est nécessaire si la profession du patient est associée à un risque de propagation de la maladie supérieur à la normale ou si la profession est telle que les conséquences d'une infection seraient plus graves que d'habitude.
  • la législation locale peut définir des groupes spécifiques nécessitant un suivi.
  • ces exigences peuvent s'appliquer, par exemple, aux personnes qui manipulent des denrées alimentaires ou qui participent à la production de produits laitiers non pasteurisés.
• Un employé appartenant à l'un des groupes susmentionnés qui développe une gastro-entérite/diarrhée ne doit pas reprendre ses fonctions (quel que soit l'agent responsable).
  • si une culture de selles a permis d'isoler des ECEH, des salmonelles ou des shigelles, tenir l'employé à l'écart du travail jusqu'à l'obtention d'un échantillon négatif.
  • si aucune ECEH, salmonelle ou shigelle n'est isolée, l'employé peut reprendre le travail après 2 jours sans symptômes.
  • en cas de campylobactériose, l'employé peut reprendre le travail dès disparition des symptômes.
• Les prélèvements de suivi ne sont nécessaires que pour les individus appartenant à des groupes à risque (éventuellement définis dans la législation locale), les autres étant considérés comme guéris de la diarrhée avec la disparition des symptômes.
• Dans la plupart des pays, un médecin ou un dentiste doit déclarer aux autorités les maladies transmissibles suivantes :
  • choléra
  • entérite E.coli entérohémorragique (ECEH)
  • shigellose
  • maladies systémiques pouvant être associées à la diarrhée
    • hépatite A
    • hépatite E
    • paratyphoïde
    • typhoïde
  • à titre d'exception à ce principe général, les maladies causées par les rotavirus et les salmonelles, autres que la typhoïde et la paratyphoïde, ne sont généralement signalées que par le laboratoire. Des différences locales peuvent exister. Se renseigner sur les pratiques locales en vigueur.
• Voir aussi l'article Intoxication alimentaire ebm00169

Prévention de la diarrhée du voyageur

• Le risque de contracter la diarrhée du voyageur dépend davantage du niveau d'hygiène de la destination du voyage que du comportement du voyageur.
• Veiller à une bonne hygiène des mains et des aliments dans tous les contextes.
• Se laver les mains avec du savon ou un désinfectant avant de toucher les aliments et de manger, et de façon systématique après être allé aux toilettes A .
• Les personnes ayant une diarrhée ne doivent pas manipuler d'aliments destinés à être partagés.
• Denrées alimentaires sûres :
  • pain et autres produits céréaliers
  • fruits frais pelés par la personne elle-même
  • plats de poisson et de viande et soupes fraîchement préparés, bien cuits et servis chauds
  • légumes bouillis ou autrement cuits, servis chauds
  • boissons et eau en bouteille, de préférence gazeuse
• Désinfection de l'eau non embouteillée (ébullition et filtration)
• Aliments à éviter :
  • cuisine de rue
  • salades à base de mayonnaise et aliments contenant des œufs
  • viande, poisson ou autres fruits de mer insuffisamment cuits, servis froids ou tièdes
  • viande froide
  • fruits et légumes qui ne peuvent être lavés ou épluchés
  • desserts froids
  • lait non conditionné, crème, glace, beurre, fromage frais
  • eau du robinet et glaçons dans les boissons non alcoolisées
• Antibiotiques
  • l'administration d'une antibiothérapie prophylactique n'est pas recommandée.
  • les voyageurs appartenant à des groupes particuliers peuvent recevoir un traitement antibiotique à utiliser en cas d'apparition de symptômes (par exemple, immunosuppression importante, insuffisance cardiaque grave, antécédents d'arthrite réactionnelle ebm00450).
• Probiotiques
  • leur effet prophylactique est très faible (8 %) et leur usage en routine n'est pas recommandé.

Vaccins dans la prévention de la diarrhée du voyageur

• Il n'existe aucun vaccin contre la diarrhée du voyageur.
• Vaccin oral contre le choléra
  • protège contre le choléra, qui est rarement à l'origine de la diarrhée du voyageur B .
  • le vaccin contre le choléra est recommandé pour les personnes qui voyagent dans des régions où les conditions d'hygiène sont mauvaises et où le choléra est endémique ou épidémique (cf. camps de réfugiés).
  • il confère également une protection contre certaines souches d'ECET par réaction croisée. Toutefois, la prophylaxie de la diarrhée du voyageur ne constitue pas une indication officielle du vaccin.
• Vaccin oral contre la typhoïde A
  • selon des études immunologiques, le vaccin peut offrir, outre la typhoïde, une protection partielle contre la paratyphoïde et les maladies diarrhéiques dues aux salmonelles les plus courantes. La prophylaxie de la diarrhée du voyageur ne constitue pas une indication officielle du vaccin.