Sevrage tabagique : stratégies thérapeutiques

Last modified at 27/02/2021 04:58 by System Account

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​A retenir

  • La prise en charge doit être adaptée selon la motivation du patient[Guide d​e pratique clinique]​et le stade où il se situe dans son processus de changement
  • Au stade de pré-intention :
    • Conseiller d’arrêter
    • Proposer une évaluation du niveau de dépendance [Guide d​e pratique clinique]
    • Proposer une réduction de la consommation avec un traitement nicotinique de substitution TNS 
  • Au stade de l’intention :
    • ​Encourager le patient à utiliser les traitements recommandés et à être accompagné dans sa démarche 
    • Aider le patient à explorer son ambivalence, ses craintes et les bénéfices d’un arrêt, évaluer sa confiance dans sa capacité à arrêter
  • Au stade de la décision :
    • ​Conseiller au patient de fixer une date d’arrêt
    • Élaborer un plan de changement : définir les objectifs du patient
    • L’informer sur les traitements disponibles, le sevrage… 
  • Au stade de l’action :
    • Mettre en place une prise en charge adaptée, dans le cadre d’une décision partagée
  • Au stade du maintien de la liberté :
    • ​Aider à maintenir l’abstinence et prévenir la rechute
    • Aider à gérer les symptômes de sevrage 
  • En cas de faux pas ou de rechute :
    • ​Aider à gérer la rec​hute 

​Conseil d’arrêt

Tous les professionnels de santé doivent conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer, quelle que soit la forme du tabac utilisé, et lui proposer des conseils et une assistance pour arrêter A[Guide d​e pratique clinique]

Accompagnement du patient

Psychothérapies

Différentes formes d’accompagnement ont montré leur efficacité :
  • ​du simple soutien psychologique : c’est la thérapie de soutien
  • aux thérapies structurées comme les thérapies cognitivocomportementales TCC, nécessitant une formation thérapeutique spécifique validée.

Entretien motivationnel

  • ​Il est recommandé de renforcer la motivation du patient à arrêter de fumer à l’aide de l’entretien motivationnel [Guide d​e pratique clinique]B.
  • Il se fonde sur l’idée qu’une personne n’arrivera à des changements que si la motivation vient de la personne elle-même. 
  • Les séances longues sont plus efficaces que des séances courtes. Il est possible de proposer plusieurs consultations dédiées d’environ 20 minutes.
  • Pour mieux comprendre, consulter : « modèle descriptif des changements de comportements » [Guide d​e pratique clinique]​.

Soutien téléphonique : Tabac Info Service 3989 

  • Proposer un soutien téléphonique si un patient ne souhaite pas s’aider du contact direct d’un professionnel de santé A.
  • Le soutien téléphonique est d’autant plus efficace que les rendez-vous téléphoniques sont nombreux et fréquents A.
  • ​Modalités : la ligne Tabac Info Service (3989) est accessible gratuitement de 8h à 20h du lundi au samedi. Outre l’information, l’orientation et le conseil simple, cette ligne d’aide offre aux fumeurs la possibilité d’être mis en relation avec un tabacologue.

Outils d’autosupport : site internet et application mobile

  • ​Proposer des outils d’autosupport si un patient ne souhaite pas l’aide d’un professionnel de santé A.
  • Modalités : proposer le site internet Tabac Info Service et son application mobile.

Traitements nicotiniques de substitution (TNS)

Bénéfices 

  • ​​Les TNS, quelle que soit leur forme, sont plus efficaces dans l’arrêt du tabac que l’absence de traitement ou le placebo
  • Les TNS augmentent significativement l’abstinence à 6 mois.
  • L’utilisation des TNS aide à éviter le phénomène de compensation en cas de stratégie de réduction de la consommation.

Effets indésirables

  • Aucun effet indésirable grave n’a été identifié. 
  • Les principaux ​effets indésirables sont : céphalée, dysgueusie, hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie au niveau des tissus mous de la cavité buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sècheresse de la bouche et/ou de la gorge. 
  • L’utilisation des TNS sur une longue période (5 ans) a montré leur innocuité à long terme (jusqu’à 7,5 ans).​

Modalités

  • ​Recommandés en 1ère intention A
  • Utilisation possible dès l’âge de 15 ans A
  • Posologie conseillée à l’initiation : 1 cigarette = 1 mg de nicotine (équivalent non consensuel)
  • A dose suffisante et sur une durée suffisamment prolongée, d’au minimum 3 mois B et peuvant être prolongés aussi longtemps que nécessaire AE
  • La combinaison d’un timbre transdermique avec une forme de TNS à absorption rapide (gomme, inhaleur, etc.) est plus efficace qu’une forme unique de TNS.
  • Arrêt immédiat du tabac recommandé. 
  • Chez les patients ne souhaitant pas ou n’arrivant pas à arrêter, une réduction de consommation progressive sous TNS en vue d’un arrêt complet est possible, y compris chez les femmes enceintes et les patients souffrant de maladie cardio-vasculaire.
  • ​Galénique : voir Tableau 1 
Tableau 1. Galénique des traitements nic​otiniques de substitution
Galénique
Dosage​ Int​érêt Inconvénient
Patch / timbre transdermique​ ​- ​7​, 14, 21 mg/j avec un patch porté 24h
- 10, 15, 25 mg/j avec un patch porté 16h
- remboursé
- absorption lente (nicotinémie relativement constante)
​​- facilité d'utilisation
- meilleure observance
​- ​intolérance cutanée locale (irritation) : changer le site d'application du timbre quotidiennement ou changer de marque
Gomme à mâcher
-> à sucer lentement (ne pas mâcher comme un chewing-gum)
​- 2 et 4 mg
- la dose de nicotine libérée est divisée par 2 par rapport au dosage de la gomme
- remboursé
- absorption rapide
- efficacité optimale lors de la mastication et non lors de la déglutition
​- risque de brûlures d'estomac, maux de gorge, hoquets
Comprimés ou pastilles sucer, comprimés sublinguaux - 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 et 4 mg
- la dose de nicotine libérée est proche du dosage du substitut
- remboursé
- absorption rapide
- risque d'irritation de la gorge, hypersalivation, dyspepsie ou brûlures gastriques
- hoquet
​-> Ces symptômes peuvent être réduits en suçant le comprimé plus lentement
Inhaleurs - une cartouche contient 10 mg
- bien toléré
- absorption rapide
- durée d'utilisation : de 20 minutes en une seule utilisation intensive et continue, jusqu'à 4 fois ​20 min
- irritation buccale locale, toux ou rhinite
- ne pas utiliser > 12 mois
- non remboursé
Sprays buccaux - 1 flacon délivre 150 doses de 1 mg
- absorption plus rapide que la gomme ou la pastille
- ne pas inhaler lors de la pulvérisation afin que le produit n'entre pas dans les voies respiratoires
- éviter de déglutir quelques secondes après la pulvérisation
- ne pas manger, ni boire lors de la pulvérisation
- s'abstenir impérativement de fumer
- ne pas utiliser > 6 mois
​- non re​​mboursé

Suivi

  • Ajuster la dose de TNS dès la première semaine en fonction de l'existence de symptômes de sous ou surdosage ​B voir Tableau 2 ​
Tableau 2. Symptômes de sous- et sur-dosage en traitements nicotiniques de substitution
Symptômes de sous-dosage​
Symptômes de sur-dosage
  • ​troubles de l'humeur, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficultés de concentration,
  • augmentation de l'appétit
  • fébrilité, et/ou persistance des pulsions à fumer, voire prise persistante de ciga​rettes
  • palpitations
  • céphalées, bouche « pâteuse »,
  • diarrhée, nausées
  • lipothymies
  • insomnie
  • ​Le patient doit être informé de ces symptômes afin de pouvoir adapter la dose AE.
  • Pour ajuster le dosage, il est recommandé de combiner des formes orales aux patchs A ou d’associer plusieurs patchs pour atteindre la dose journalière nécessaire AE.

Traitements de 2ème intention

Varénicline et bupropion

  • ​Ces médicaments sont recommandés en 2nde intention AE.
  • Avant de prescrire ces médicaments, vérifier que les traitements recommandés en 1ère intention ont été bien conduits, à dose efficace et suffisamment longtemps ; et que l’échec a été exploré sous tous ses aspects AE.
  • La varénicline et le bupropion sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou qui allaitent [Guide de pratique clinique] ​.
  • Il est recommandé de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) lors de la prescription AE.
  • Ces médicaments nécessitent une surveillance étroite des patients AE en raison de la possibilité de survenue d’effets indésirables graves (voir tableau 3​)​
Tableau 3 : Principales caractéristiques de la Varénicline et du Bupropion

Varénicline
Buproprion
AMM Sevrage tabagique chez l'a​dulte Hors AMM
Modalité Il est recommandé de débuter le traitement avant l'arrêt effectif du tabac et de décider d'une date précise d'arrêt au cours des 2ères semaines de traitement (de préférence au cours de la 2e semaine).
Posologie
  • Initiation progressive sur une semaine :
    Jours 1 – 3 : 0,5 mg x 1 /j
    Jours 4 – 7 : 0,5 mg x 2 / j
  • Puis : 1 mg x 2 /j
  • Durée totale : 12 semaines
  • Initiation progressive :
    Jours 1 – 6 : 150 mg /j
  • Puis 150 mg x 2 /j (au moins 8h entre les 2 prises


Contre-
indica​tion

Se référer aux RCP
Femmes enceintes ou qui allaitent

  • Antécédent de troubles convulsifs
  • Trouble bipolaire

Activité physique, acupuncture, hypnothérapie

  • ​Leur bénéfice n’est pas établi. Toutefois, il n’y a pas de raison objective de dissuader le patient d’utiliser ces approches en plus des traitements recommandées AE.
  • Informer d’emblée les patients des thérapeutiques dont le bénéfice est établi et maintenir l’accompagnement du patient, afin d’être en mesure de lui proposer les stratégies recommandées si nécessaire AE.​

Traitements non recommandés 

Les traitements suivants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et/ou de leur innocuité AE.

Autres traitements pharmacologiques

Clonidine, cytisine, lobéline, antagonistes et agonistes partiels des opiacés, mécamylamine, buspirone, diazépam, doxépine, méprobamate, ondansétron, métoprolol, oxprénolol, propranolol, nicobrevin.

Méthode de la fumée aversive

Cette méthode non recommandée AE consiste à fumer à un rythme soutenu jusqu'au surdosage dans l’objectif de ressentir des effets aversifs : nausée, malaise, maux de tête, mal de gorge, toux, etc.

Cigarette électronique

  • ​Son utilisation n’est pas recommandée dans le sevrage tabagique ou la réduction de la consommation de tabac AE.
  • Du fait des substances contenues dans les cigarettes électroniques par rapport à celles contenues dans le tabac, les cigarettes électroniques sont supposées être moins dangereuses que le tabac. Si un fumeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés, l’utilisation de la cigarette électronique ne doit pas être déconseillée mais doit s’inscrire dans une stratégie d’arrêt avec accompagnement AE.

Prise en charge des symptômes de sevrage et de leurs conséquences 

Symptômes de sevrage

  • ​Les symptômes de sevrage, tels que les troubles de l’humeur, l’insomnie, l’irritabilité, la frustration, la colère, l’anxiété, les difficultés de concentration, l’augmentation de l’appétit et la fébrilité doivent être anticipés et surveillés. 
  • Le patient peut être orienté vers un spécialiste des TCC si besoin AE.
  • En cas de symptômes de sevrage persistants, augmenter la dose de TNS A.

Gestion des envies impérieuses de fumer

Voir le site tabac-info-service.fr​

Surveillance du poids

  • ​L’arrêt du tabac peut entraîner une prise de poids parfois importante. 
  • Les données disponibles montrent que le bénéfice de l’arrêt de la consommation du tabac sur le risque cardio-vasculaire est significatif même en cas de prise de poids
  • L’évolution du poids doit être surveillé au cours du sevrage AE.
  • Pour éviter ou limiter la prise de poids, il est recommandé de conseiller au patient des méthodes et thérapies non médicamenteuses fiche info patient : diététique, activité physique, voire aide psychologique spécifique AE.
  • Il peut être approprié, en plus des méthodes et thérapies non médicamenteuses, de prescrire un TNS qui peut aider à limiter la prise de poids  C.​

Surveillance de la consommation d’alcool ou d’autres substances

  • Être attentif à une éventuelle majoration des consommations d’alcool, de cannabis, ou d’autres substances psychoactives AE.​
  • En cas de majoration des consommations, explorer un état anxieux ou dépressif sous-jacent ainsi que l’existence d’une co-addiction AE.

Suivi 

  • ​Un suivi hebdomadaire est recommandé dans un premier temps, puis mensuel pendant les 3 à 6 mois suivants B.
  • Des consultations par téléphone peuvent être nécessaires entre les consultations des premières semaines AE.
  • Signaler sa disponibilité au patient en cas de besoin aussi bien pendant la période de sevrage qu’au-delà, pour prévenir les risques de rechute AE.​

Gestion de la rechute

Avant le début du sevrage

  • Distinguer un faux pas (consommation ponctuelle) d’une rechute (consommation prolongée) AE.
  • Envisager la possibilité de faux pas et de rechute afin de la dédramatiser et de la considérer comme une étape vers la réussite AE
    • Une situation à risque bien gérée a pour conséquences une augmentation du sentiment d’efficacité personnelle et une baisse du risque ultérieur de rechute. 
    • Une situation à risque mal gérée induit une baisse du sentiment d’efficacité personnelle (honte, culpabilité, perte de contrôle) et une attente des effets positifs du tabac. Cet état facilite le passage à la reprise de la consommation, qui peut induire un effet de « violation de l’abstinence ». Le risque de rechute est alors très important.
  • Aider le patient à anticiper les risques de rechute (adaptation des colonnes de Beck à la prévention de la rechute​​ ; fiche info patient) en repérant : 
    • ​toute pensée pouvant conduire à la prise d’une cigarette, à la faire noter par le patient pour l’identifier, l’explorer et l’exploiter de manière positive  AE ;
    • les situations incitant habituellement le patient à fumer AE.​

En cas de faux pas ou de rechute

  • Réévaluer le stade de changement auquel est revenu le patient.
  • Analyser avec le patient : 
    • le contexte du faux pas ou de la rechute : les facteurs associés et les situations déclenchantes : où, comment, avec qui ? Est-ce une situation identifiée mais non gérée ou une situation non identifiée au préalable ? 
    • les conséquences du faux pas ou de la rechute : 
      • ​bénéfices secondaires de la rechute : effets positifs immédiats de la reprise de la consommation, 
      • émotions et croyances liées à la rechute. 
  • ​Se méfier de l'effet de violation de l’abstinence qui fait que, par déception, dévalorisation, ou culpabilité, le faux pas se transforme en rechute. 
  • Rappeler que les faux pas sont prévisibles et font partie des étapes vers la réussite
  • Rechercher face à un faux pas ou une rechute : 
    • ​une dépendance physique mal substituée (TNS insuffisant) ; 
    • un trouble anxio-dépressif sous-jacent ; 
    • une prise de poids ; 
    • des situations à risque.

Réduction et arrêt temporaire de la consommation de tabac

Réduction de la consommation de tabac

  • ​La stratégie de réduction de la consommation peut être utile chez certains patients ne souhaitant pas ou n’arrivant pas à arrêter B
  • Elle peut être considérée comme une étape possible vers l’objectif principal qui est l’arrêt de la consommation de tabac B.
  • Les TNS peuvent être utilisés comme un substitut partiel ou total du tabac, à court ou à long terme AE​​ (hors spray buccal qui nécessite un arrêt total du tabac).
  • L’utilisation des TNS permet d’éviter le phénomène de compensation et augmente les chances d’arrêt à long terme.​

Arrêt temporaire de la consommation

  • A défaut d’un arrêt définitif, l’abstinence temporaire est recommandée à l’occasion d’une grossesse [Guide de pratique clinique] ou d’une intervention chirurgicale (au moins 6 semaines avant B) afin de réduire les risques obstétricaux ou péri-opératoires. 
  • Dans le cas d’une abstinence temporaire contrainte (hospitalisation, transports, lieux publics, etc.), l’objectif est de soulager les symptômes de sevrage, qui peuvent en outre renforcer l’addiction. 
  • L’abstinence temporaire volontaire ou contrainte permet d’expérimenter et d’identifier la capacité du patient à arrêter. Elle pourra être utilisée ultérieurement par le professionnel de santé comme un élément positif de compétence acquise afin de valoriser les capacités d’arrêt du patient.​

Particularités chez la femme enceinte

Voir [Guide de pratique​​ clinique] 


Références