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Guides de pratique clinique
Soins palliatifs : antalgie des douleurs rebelles
Publication par la HAS : 1/01/2020
Synthèse par ebmfrance : 19/09/2023
 19/09/2023
Libre d'accès
Thème : Cancérologie ; Général ; Gériatrie

  • Cette recommandation concerne le traitement de la composante nociceptive d'une douleur rebelle en situation palliative.
  • Une douleur rebelle est définie comme une douleur n'ayant pas répondu aux antalgiques « habituels » (dont les opioïdes) mais pour laquelle d'autres solutions peuvent encore exister.
  • Il est recommandé avant toute modification de traitement de réaliser une évaluation de la douleur dans toutes ses composantes (cognitivo-comportementale, affectivo-émotionnelle, sensori-discriminative) et ses mécanismes physiopathologiques (nociceptif / neuropathique).
  • Options thérapeutiques dans les douleurs nociceptives rebelles spontanées :
    • en ambulatoire : changement d'opioïde
    • instauré à l'hôpital : traitement par méthadone (douleurs liées au cancer), co-traitement par kétamine et analgésie loco-régionale
    • uniquement hospitalier : traitement par lidocaïne IV
  • Options thérapeutiques dans les douleurs nociceptives rebelles provoquées par les soins :
    • traitement opioïde
    • utilisation de gaz ( MEOPA
       ou méthoxyflurane
      ​​mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote
      )
  • Pour la sédation en situations palliatives, voir

    Guide de pratique clinique

    Soins palliatifs : pratiques sédatives

    .

  • Une douleur rebelle est une douleur n'ayant pas répondu aux thérapeutiques « habituelles » mais pour laquelle des solutions antalgiques peuvent encore exister. On distingue les douleurs rebelles :
    • spontanées
    • provoquées (par les soins)
  • Une douleur est qualifiée de réfractaire lorsque tous les traitements antalgiques qui font l'objet de cette recommandation ne sont pas efficaces ou ne sont pas utilisables.

  • Il est recommandé avant toute modification de traitement de réaliser une évaluation minutieuse :
    • de la douleur dans toutes ses composantes (cognitivo-comportementale, affectivo-émotionnelle, sensori-discriminative)
    • et de ses mécanismes physiopathologiques (dont neuropathique)

  • Pratique qui consiste à changer de molécule ou de voie d'administration suite à un échappement thérapeutique par opioïde (concerne jusqu'à 30% des patients).
  • Un changement d'opioïde est recommandé en cas de :
    • douleur non contrôlée malgré un traitement opioïde à dose suffisante bien conduit (< 30 % de soulagement ou EN
      échelle numérique​
       ≥ 5/10)
    • phénomène de tolérance
    • effets indésirables « importants » : hallucinations, confusion, somnolence, prurit, nausées, vomissements, troubles cognitifs
    • nécessité médicale (insuffisance d'organe susceptible d'interférer avec la pharmacocinétique du traitement, interactions médicamenteuses) B
      Gradation des recommandations HAS
  • Un changement de voie d'administration est :
    • recommandée en cas de nécessité clinique (voie per os impossible, équilibration rapide en IV, effets indésirables) B
      Gradation des recommandations HAS
    • envisageable lors d'un changement de structure de prise en charge
  • Pour le choix de la nouvelle molécule, il est recommandé :
  • En traitement de fond (hors interdoses), l'association de différents opioïdes n'est pas recommandée AE
    Gradation des recommandations HAS
  • En dernier recours, l'instauration d'un traitement par fentanyl IV ou sufentanil IV (usage hors AMM) peut être envisagée. Elle nécessite l'avis d'une équipe formée à leur utilisation.

  • En cas de douleur rebelle liée au cancer et après échec d'un traitement opioïde bien conduit, un changement en faveur de la méthadone peut être envisagé C
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • La méthadone doit être instaurée en hospitalisation par une équipe spécialisée et nécessite une surveillance jusqu'à 7 jours après le début du traitement en raison d'un risque de surdosage.
  • Le suivi et le renouvellement sont réalisables par un médecin généraliste. Il est recommandé de AE
    Gradation des recommandations HAS
     :
    • procéder à l'analyse d'interaction médicamenteuse à chaque modification de traitement
    • informer le patient sur les risques, avec la mise en place d'un protocole de surveillance et de suivi, notamment la survenue d'effet indésirable :
      • mesure régulière du QTc et de la kaliémie
      • signe de surdosage en opioïde (somnolence, fréquence respiratoire <8/min), avec un protocole de prise en charge disponible dans le dossier
      • surveillance du (faible) risque d'hypoglycémie

  • L'utilisation de la kétamine (hors AMM) est possible comme co-antalgique en association à un traitement opioïde insuffisant ou mal toléré (permettant de réduire les doses d'opioïdes) dans le traitement des douleurs rebelles, liées ou non au cancer.
  • L'instauration du traitement doit être faite en hospitalisation par une équipe spécialisée. Des benzodiazépines peuvent être associées devant la survenue d'effets psychodysleptiques (perturbations des sensations visuelles, auditives, de l'humeur).
  • Le suivi peut être réalisé à domicile par un professionnel de santé expérimenté en lien avec une structure douleur et/ou soins palliatifs et le recours éventuel à une HAD.

  • On distingue trois techniques d'analgésie locorégionale (tableau 1).
  • Ces traitements doivent être instaurés en hospitalisation, par une équipe spécialisée.
  • Le suivi peut être réalisé à domicile par un professionnel de santé expérimenté en lien avec l'équipe hospitalière référente ou en HAD.
Tableau 1. Technique d'analgésie locorégionale
Technique Principe Indication
Bloc périphérique Injection d'un agent anesthésique local au contact d'une structure nerveuse pour interrompre la transmission des influx nociceptifs vers les centres supérieurs Douleurs rebelles périphériques localisées
Antalgie intrathécale Administration d'antalgiques dans le liquide céphalo-rachidien, au plus près des récepteurs médullaires impliqués dans la transmission du message nociceptif.
Pompe implantable possible.		 Syndrome douloureux non contrôlé par une équivalence de l'ordre de 300 mg de morphine per os, ou chez les patients présentant des effets indésirables graves des antalgiques AE
Gradation des recommandations HAS
.
Analgésie péridurale Introduction d'un cathéter dans l'espace péridural pour administrer des antalgiques Si contre-indication à l'antalgie intrathécale

  • Utilisable en dernière intention, uniquement en milieu hospitalier.

  • Les douleurs rebelles provoquées par les soins sont des accès douloureux paroxystiques prévisibles, non soulagées par des thérapeutiques antalgiques habituelles.
  • L'existence de telles douleurs en phase palliative avancée doit questionner la pertinence et/ou l'adaptation du soin qui provoque la douleur.

  • En cas de prise d'opioïde au long cours, il est possible :
    • d'anticiper l'administration du traitement de fond
    • de donner des interdoses en avant-soins (interdose d'1/6e, avec anticipation suffisante)
  • En cas de douleur brève (<1h30) et d'installation rapide, même en l'absence de traitement de fond par opioïde, un traitement par fentanyl transmuqueux est envisageable AE
    Gradation des recommandations HAS
     :
    • dose la plus basse possible de la forme galénique utilisée
    • toujours en présence d'un professionnel de santé
    • contre-indiqué en cas de risque de dépression respiratoire important

  • Meopa : l'usage du MEOPA
    ​mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote
     (AMM), administré par un personnel infirmier formé, est recommandé en cas de douleur induite par les soins, associé à une surveillance adaptée B
    Gradation des recommandations HAS
    .
  • Methoxyflurane :
    • gaz à visée antalgique en auto-administration (inhalateur de 3 mL renouvelable une fois)
    • son rapport bénéfices/risques n'a pas encore été évalué en situation palliative

Auteurs de la synthèse : Higel, Thomas; Tangtakoun, Annie; Peltier, Agnès
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