• La sédation en situation palliative est la recherche, par des moyens médicamenteux, d'une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu'à la perte de conscience.
  • son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient
  • elle est évaluée à l'aide de l' échelle RASS
    Echelle de vigilance-agitation de Richmond
    
    (Figure
    1
    )
    • échelle RASS avec guide de passation
  • il s'agit d'un traitement de dernière intention : tous les autres moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre le soulagement escompté
• Il existe 2 types de pratiques sédatives :
  • les sédations proportionnées, de profondeur et de durée proportionnelles au soulagement du symptôme et réversible. Elles peuvent être :
    • légères (RASS -2 ou -3) ou profondes (RASS -4)
    • courtes (uniquement dose initiale) ou prolongées (dose initiale + dose d'entretien)
  • les sédations profondes et continues provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès (SPCMD). Elles nécessitent des conditions de mise en œuvre spécifiques (voir cadre légal d'une SPCMD)

Figure 1. Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS)

• Les pratiques sédatives peuvent se réaliser en tout lieu.
• L'équipe qui prend en charge le patient s'appuie sur les structures disponibles disposant d'une équipe ayant les compétences en soins palliatifs.
  • annuaire des structures de soins palliatifs

Au préalable

• Mettre en œuvre l'ensemble des bonnes pratiques de contrôle des symptômes.
• Rechercher et traiter les autres causes d'agitations (notamment anxiété, douleur, fécalome, globe vésical).
• Une sédation n'est pas le traitement d'un symptôme ou d'une souffrance encore incorrectement évaluée ou traitée.

• Une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMD) peut être mise en œuvre chez un patient atteint d'une affection grave et incurable qui demande d'éviter toute souffrance et de ne pas subir d'obstination déraisonnable et :
  • qui présente une souffrance réfractaire
    ​Une souffrance est dite réfractaire si tous les moyens thérapeutiques et d'accompagnement disponibles et adaptés ont été proposés et/ou mis en œuvre
    aux traitements avec pronostic vital engagé à court terme
    ​Pour la SFAP, un pronostic vital engagé à court terme correspond à une espérance de vie de quelques heures à quelques jours. En cas de délai supérieur à 2 semaines, une sédation réversible de profondeur proportionnée au besoin de soulagement est discutée avec le patient.
    
  • ou qui décide d'arrêter un traitement, engageant son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable (exemple : arrêt d'une ventilation assistée)
• La SPCMD peut être mise en œuvre chez un patient qui ne peut pas exprimer sa volonté et chez qui un traitement de maintien en vie est arrêté au titre du refus de l'obstination déraisonnable, sauf si le patient s'y est opposé dans ses directives anticipées.
• Les conditions de mise en œuvre d'une SPCMD sont prévues par la loi . Elle se déroule en 4 étapes :
  • demande du patient
    • une personne qui n'est pas en état d'exprimer sa volonté a droit aussi à la SPCMD via une procédure collégiale
  • réalisation d'une procédure collégiale pour poser l'indication
  • information du patient avant la SPCMD
  • mise en œuvre de la SPCMD

• Elle doit être libre et éclairée. Le patient doit avoir la capacité de discernement pour prendre des décisions concernant sa santé.
• Suite à une demande de SPCMD par le patient (et des titulaires de l'autorité parentale si patient mineur), il convient de :
  • l'évaluer de façon pluridisciplinaire. Une évaluation par un psychiatre ou un psychologue clinicien est fortement recommandée (caractère global de la souffrance)
    • éléments d'évaluation du patient qui demande une SPCMD
  • demander éventuellement l'appui précoce d'une équipe palliative
    • annuaire des structures de soins palliatifs
  • répéter les entretiens sans retarder la mise en œuvre des moyens nécessaires au soulagement du patient
  • informer le patient sur :
    • les autres possibilités thérapeutiques
    • les textes de loi
    • les conséquences de sa demande
    • la différence entre SPCMD et euthanasie , notamment le fait que la sédation ne semble pas avoir d'impact sur la durée de vie
  • encourager l'échange du patient avec ses proches et informer les proches (avec l'accord du patient)

• Informations du patient, et éventuellement des proches après accord :
  • modalités de la sédation
  • lieu et moment souhaités
  • soins de confort, accompagnement des proches
• Informations des proches après accord du patient :
  • expliquer le droit du patient à demander une SPCMD, les finalités et les modalités de la sédation
  • le soutien dont ils pourront bénéficier
  • expliquer les possibilités d'accompagnement d'une personne avec laquelle il n'y a plus d'interaction (participer au « prendre soin ») : présence, lui parler, le toucher, continuer à parler en sa présence, etc.
• Le contenu de ces dialogues est transcrit dans le dossier médical du patient et le cahier de liaison.

• HAS, Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l'adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu'en fin de vie. Fiche outil 2 : Pratique sédative chez l'adulte pour le médecin généraliste. 2020.
• HAS, Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? Synthèse guide parcours de soins. Février 2018, actualisation janvier 2020.