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Guides de pratique clinique
Dermohypodermite bactérienne (érysipèle)
Publication par la HAS : 2/01/2019
 2/01/2019
Libre d'accès
Thème : Dermatologie

La HAS 2024 a produit des nouvelles recommandations sur le choix et les durées d'antibiothérapies dans la prise en charge des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) :

Le guide ci-dessous n'a pas encore été mis à jour. En attendant, consulter le texte intégral sur le site de la HAS.

  • La prise en charge des dermohypodermites bactériennes (DHB) est déclinée en séparant la forme commune non nécrosante de l'adulte d'origine streptococcique (anciennement : érysipèle), de formes particulières par leur contexte (morsure, etc.) ou le terrain (enfant), ainsi que des formes graves, nécrosantes, dont la prise en charge est urgente et hospitalière

    Guide de pratique clinique

    Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante

    .
  • La durée totale de l'antibiothérapie en ambulatoire doit être courte : maximum 7 jours.
  • Pas d'examen complémentaire en cas de DHB non nécrosante commune non compliquée.

  • La dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) est une infection aiguë non nécrosante d'origine bactérienne, limitée au derme et à l'hypoderme.
  • L'érysipèle est la dénomination historique et francophone de la forme clinique commune des DHBNN à streptocoque de l'adulte.

  • Les DHBNN surviennent en majorité chez l'adulte. Elles sont alors principalement dues au streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA).
  • Il est recommandé de considérer une autre étiologie que streptococcique dans les situations suivantes :
    • enfant : SGA et/ou Staphylococcus aureus (SA)
    • immunodépression : BGN (Escherichia coli) ou bactéries opportunistes
    • morsure animale
      • bactéries pyogènes ou anaérobies (délai d'apparition de quelques jours)
      • pasteurellose (rapidement douloureuse en quelques heures)
    • exposition professionnelle (bouchers, charcutiers, poissonniers): Erysipelothrix rhusiopathiae (rouget du porc)
    • exposition marine : polymicrobienne (DHB le plus souvent extensives, nécrosantes et responsables d'une morbidité et une létalité élevées)
    • voie veineuse périphérique, toxicomanie IV: SA
    • localisation : face, région périnéo-fessière

  • Antécédent personnel de DHBNN
  • Obésité (IMC > 30)
  • Œdème chronique, lymphœdème
  • Porte d'entrée cutanée (chez l'enfant, le principal facteur favorisant des DHBNN est la varicelle)

Clinique

  • Apparition brutale d'un placard inflammatoire de dermohypodermite bien circonscrit, unilatéral en cas de localisation au membre, accompagné ou précédé de fièvre et/ou de frissons.
  • Il s'accompagne inconstamment d'une adénopathie régionale ou d'une traÎnée de lymphangite.
  • Rechercher une porte d'entrée cutanée locorégionale.

Paraclinique

  • Pas d'examen complémentaire en cas de DHBNN commune non compliquée
  • Prélèvements microbiologiques (prélèvements locaux de la porte d'entrée +/- hémocultures) recommandés dans les cas suivants :
    • morsure animale ou humaine
    • survenue en milieu aquatique
    • après un voyage en zone tropicale
    • origine post-traumatique
    • liée aux soins (cathéters veineux périphériques) ou à une injection septique
    • lésions suppuratives
    • échec d'un traitement antibiotique présumé adapté
    • sujet immunodéprimé
    • signes de gravité locaux ou généraux (faisant craindre une DHBN)

  • Ces signes doivent faire évoquer une DHBN, en particulier une fasciite nécrosante

    Guide de pratique clinique

    Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante

     :
    • signes généraux de sepsis ou de choc toxinique
    • extension rapide des signes locaux en quelques heures
    • douleur très intense, impotence fonctionnelle
    • signes locaux : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l'érythème, nécrose locale
    • aggravation des signes locaux dans les 24 à 48 heures malgré l'instauration d'une antibiothérapie adaptée

  • Locales :
    • récidive (20 à 30 % des cas, principale complication de la DHBNN de l'adulte)
    • abcédation (1 à 8 %)

      Guide de pratique clinique

      Abcès cutané

  • Générales :
    • décompensation des comorbidités
    • sepsis, choc septique, choc toxinique, bactériémie (très rare)

  • Causes infectieuses :
    • dermohypodermite / fasciite nécrosante

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      Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante

       : si signes de gravité
    • staphylococcie « maligne » de la face : si localisation faciale et signes généraux importants
    • gangrène de Fournier : si localisation périnéale et sepsis
    • arthrite septique
    • panniculite (inflammation de la graisse sous cutanée) infectieuse
  • Causes non infectieuses :

Critères d'hospitalisation

  • Hospitalisation en urgence :
    • si signes de gravité locaux ou généraux
    • obésité morbide (IMC > 40)
    • sujet âgé > 75 ans polypathologique
    • âge inférieur à 1 an
    • risque de décompensation d'une comorbidité
  • Hospitalisation secondaire :
    • évolution défavorable dans les 24 à 48 heures après l'instauration de l'antibiothérapie

Antibiothérapie si DFG > 30 mL/min*

Tableau 1. Antibiothérapie d'une dermohypodermite bactérienne (érysipèle) selon les situations cliniques
Pathologie Traitement antibiotique 1ère intention Si allergie à la pénicilline Durée du TTT
DHBNN adulte Amoxicilline : 50 mg/kg/jour en trois prises avec un maximum de 6 g/jour Pristinamycine : 1g x 3 /jour ou
Clindamycine : 1,8 g/jour en 3 prises et jusqu'à 2,4 g/jour si poids > 100 kg		 7 jours
DHBNN enfant Amoxicilline-acide clavulanique: 80 mg/kg/jour d'amoxicilline en 3 prises par jour (sans dépasser 3g/jour) Clindamycine : 40 mg/kg/jour en 3 prises par jour (enfants > 6 ans)
Sulfaméthoxazole-triméthoprime : 30 mg/kg/jour (exprimé en sulfaméthoxazole) en 3 prises par jour (forme suspension buvable pour enfants < 6 ans)		 7 jours
DHBNN adulte
Après morsure 		Amoxicilline-acide clavulanique: 50 mg/kg/jour d'amoxicilline sans dépasser 6 g/jour, et sans dépasser 375 mg/jour d'acide clavulanique après prélèvements locaux +/ - hémocultures Avis secondaire (Spécialiste hospitalier) 7 jours
DHBNN adulte
Après exposition professionnelle
Suspicion d'érysipélatoïde (rouget du porc) 		Amoxicilline : 50 mg/kg/jour (au maximum 6 g/jour) Avis secondaire (Spécialiste hospitalier) 7 jours
DHBNN
Liées aux soins/ Après exposition aquatique et marine/ Après injection septique (toxicomanie IV) 		Avis spécialisé Avis secondaire  
*si DFG < 30 mL/min, se référer aux résumés des caractéristiques des produits

Mesures associées

  • Délimiter au feutre les contours du placard inflammatoire ou réaliser une photographie
  • Si atteinte d'un membre : repos avec surélévation du membre atteint
  • Contention veineuse dès l'amélioration de la douleur, anticoagulation prophylactique si besoin
  • Mise à jour de la vaccination antitétanique
  • Pas d'antibiothérapie locale
  • Pas de corticoïdes ni d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en adjuvant :
    • en cas de prise chronique d'AINS, il est recommandé d'arrêter transitoirement ce traitement jusqu'à la guérison de la DHBNN
    • en cas de prise chronique d'aspirine à dose anti-agrégante ou de corticoïdes, ceux-ci seront poursuivis sans modification de doses C
      Gradation des recommandations HAS

Traitement préventif

  • Prise en charge des facteurs de risque (lymphœdème, porte d'entrée, obésité)
  • Antibioprophylaxie (effet suspensif) si facteurs de risque non contrôlables et après deux épisodes dans l'année écoulée (uniquement chez l'adulte)

Tableau 2. Antibioprophylaxie d'un dermohypodermite bactérienne (érysipèle)
Pathologie Traitement antibiotique 1re intention Si allergie à la pénicilline Durée du TTT
DHBNN adulte Antibioprophylaxie Benzathine-benzyl-pénicilline G (retard) : 2,4 MUI IM toutes les 2 à 4 semaines
Pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) : 1 à 2 millions UI/jour selon le poids en 2 prises		 Azithromycine : 250 mg/jour À évaluer : en fonction de l'évolution des facteurs de risque de récidive.

  • La régression complète des signes cutanés est souvent retardée (2 voire 3 semaines) par rapport aux signes généraux, et un tel délai ne doit pas conduire à prolonger l'antibiothérapie.

Auteurs de la synthèse : Rambaud, Claire; de Chanaud, Nicolas
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