Endométriose et cancer

• Le lien causal entre endométriose et cancer de l'ovaire n'est pas démontré.
• Il n'y a donc pas lieu de faire un dépistage du cancer de l'ovaire chez les patientes souffrant d'une endométriose B
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Démarche diagnostique

Figure 1. Les examens de première intention

Symptômes

• Les principaux symptômes évocateurs de l'endométriose sont :
  • les dysménorrhées intenses : évaluées par une intensité de la douleur de 8 ou plus, un absentéisme fréquent, ou une résis­tance aux antalgiques de niveau 1
  • l'infertilité

• Les principaux symptômes localisateurs d'une endométriose profonde sont :
  • les dyspareunies profondes
  • les douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale
  • les signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale
• Il n'y a pas lieu de rechercher une endométriose en cas de dysménorrhée isolée et contrôlée par une contraception hormonale Contraception chez la femme adulte et l'adolescente : prescription initiale et suivi

  Guide de pratique clinique

  Contraception chez la femme adulte et l'adolescente : prescription initiale et suivi

  , sans autre symptôme douloureux ni souhait de grossesse immédiat AE
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Les examens de première intention

• Faire un examen gynécologique orienté (si possible) incluant l'examen du cul-de-sac vaginal postérieur, à la recherche de signes évocateurs :
  • visualisation de lésions bleutées à l'examen au spéculum du vagin
  • palpation de nodules au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas
  • douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés
  • utérus rétroversé
  • annexes fixées au toucher vaginal
• Aucun dosage biologique n'est utile au diagnostic de l'endométriose
• L'échographie endovaginale à la recherche de foyer endométriosique
  • est une technique performante pour affirmer ou infirmer le diagnostic d'endométriose ovarienne (endométriome), en présence d'un aspect typique. L'échographie pelvienne et l'IRM pelvienne ont des performances similaires pour le diagnostic d'endométriose ovarienne typique. Le diagnostic d'endométriome peut être réalisé par un échographiste non expert en endométriose
  • le diagnostic d'endométriome doit être posé avec prudence après la ménopause pour ne pas méconnaître une tumeur maligne

Les examens de seconde intention

• Ces examens sont destinés à :
  • évaluer l'extension de l'endométriose
  • prévoir la prise en charge spécialisée
• Indications :
  • infertilité
  • symptômes évocateurs d'une endométriose profonde B
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  • découverte d'un endométriome lors du bilan initial. Chez ces patientes, la fréquence des lésions d'endométriose profonde associées est élevée. Dans cette situation, il est recommandé de rechercher une endométriose profonde C
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  • découverte d'une masse ovarienne indéterminée B
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  • inefficacité du traitement médical de première intention
• Les examens de 2e intention sont :
  • l'examen pelvien orienté (clinicien référent), avec recherche d'une endométriose profonde en cas de douleur à la défécation pendant les règles, de signes urinaires cycliques, de dyspareunie profonde intense, ou d'infertilité associée
  • l'IRM pelvienne (interprétée par un radiologue référent) B
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  • l'échographie endovaginale (échographiste référent) B
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• L'échographie pelvienne et l'IRM apportent des informations différentes et complémentaires. La réalisation de ces deux examens est à discuter en fonction du type d'endométriose suspecté, de la stratégie thérapeutique envisagée et de l'information à donner à la patiente.
• Le compte rendu des examens (IRM ou échographie) doit décrire la taille des lésions ainsi que les localisations anato­miques de l'endométriose visibles sur l'examen B
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• Des examens complémentaires de 3e intention peuvent être demandés par le spécialiste dans des situations spécifiques.

Prise en charge de la douleur

• Il est recommandé d'utiliser une échelle pour mesurer l'intensité de la douleur A
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Traitement chirurgical

• L'objectif du traitement chirurgical est de diminuer la symptomatologie douloureuse, et/ou éventuellement d'améliorer le taux de grossesse spontanée selon la localisation de l'endométriose et la technique chirurgicale utilisée.
• Le choix du traitement chirurgical est guidé par :
  • l'efficacité et les effets indésirables des traitements
  • l'intensité et la caractérisation de la douleur
  • la sévérité et la localisation de l'endométriose
  • les attentes de la patiente et un éventuel souhait de grossesse
• La voie d'abord chirurgicale cœlioscopique est recommandée.
• Avant la chirurgie, il n'y a pas de preuve permettant de recommander systématiquement un traitement hormonal préopératoire dans le seul but de prévenir le risque de complication chirurgicale, de faciliter la chirurgie, ou de diminuer le risque de récidive de l'endométriose.
• En post opératoire, un traitement hormonal est recommandé (en l'absence de souhait de grossesse et de contre-indication) :
  • COP ou DIU lévonorgestrel 52 mg
  • réduit le risque de récidive douloureuse et améliore la qualité de vie des patientes B
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    . La COP réduit également le risque de récidive d'endométriome B
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  • pour la COP :
    • privilégier une administration continue en cas de dysménorrhée B
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    • poursuivre tant que la tolérance est bonne et qu'il n'y a pas de désir de grossesse C
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Prise en charge de l'infertilité dans un contexte d'endométriose

• L'association infertilité / endométriose semble établie, mais il existe très peu d'études prospectives de cohortes étudiant les chances de grossesse spontanée chez ces patientes.
• Prise en charge globale en tenant compte :
  • des douleurs qui peuvent être associées à l'infertilité
  • du bilan pré thérapeutique du couple infertile
  • du phénotype des lésions endométriosiques
• Prise en charge multidisciplinaire : radiologues spécialisés en imagerie de la femme, gynécologues médicaux, chirurgiens gynécologues, urologues et digestifs, praticiens spécialisés en AMP, praticiens de la douleur et psychologues.
• La prescription d'un traitement hormonal anti gonadotrope ne permet pas d'augmenter le taux de grossesse.

Place des « nouveaux » traitements

• Il n'y a pas lieu de prescrire les anti-aromatases, les SERM (modulateurs des récepteurs sélectifs de l'œstrogène), les SPRM (modulateurs des récepteurs sélectifs de la progestérone) et les anti-TNF-a C
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• Il n'y a pas lieu de prescrire de SERM en postopératoire d'une chirurgie d'endométriose B
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