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ebm00247
2024/10
2025/6
Guides de pratique clinique
Adapté au contexte français par l’équipe éditoriale
Cancer de la prostate
Publication par Duodecim 1/01/2000
Mise à jour par Duodecim 21/03/2023
Contextualisation par ebmfrance 7/11/2025
 7/11/2025
Libre d'accès
Thème : Cancérologie ; Urologie, néphrologie
Les adaptations au contexte français sont affichées en bleu et signalées par le pictogramme

  • Le cancer de la prostate se reconnaît à la palpation (indurations) et par le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) chez les patients souffrant de symptômes urinaires.
  • Outre le taux de PSA plasmatique total, le rapport de PSA total et libre et le taux d'augmentation du PSA, l'âge du patient, ainsi que la taille et l'aspect nodulaire de la glande prostatique sont également pris en compte lors de l'évaluation de la probabilité d'un diagnostic de cancer de la prostate et de la nécessité d'effectuer des examens complémentaires.
  • Identifier le cancer métastatique de la prostate.

Niveau de preuves
  • En Europe et en Amérique du Nord, le cancer de la prostate est la tumeur maligne le plus fréquente chez l'homme. À l'échelle mondiale, il s'agit de la deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez l'homme, juste après le cancer du poumon (plus de 1,4 million de nouveaux cas de chacun en 2020
    ​En France, 59 885 nouveaux cas en 2018. 1er cancer chez l'homme (BEH 2023​)​
    ) .
  • À l'échelle mondiale, le cancer de la prostate est la 5e cause la plus fréquente de décès par cancer chez l'homme, entraînant environ 375 000 décès en 2020 .
  • Dans de nombreux pays, on a observé un pic d'incidence au cours des années 1990 ou au début des années 2000, avec un taux de croissance de l'incidence qui ralentit depuis lors. Ce pic peut s'expliquer en grande partie par l'utilisation croissante du test des PSA et par le vieillissement de la population.
  • L'âge est le facteur de risque le plus important pour le cancer de la prostate.
  • L'âge moyen des hommes au moment du diagnostic est de 70 ans. Seulement 5 % des patients ont moins de 60 ans au moment du diagnostic.
  • Le risque est multiplié par 2 à 3 en cas de cancer de la prostate diagnostiqué chez le père ou le frère du patient.
  • La présence d'androgènes est nécessaire au développement du cancer.
  • Parmi les facteurs de risque connus, citons la forte consommation de graisses alimentaires, l'obésité et le tabagisme. L'exercice physique, pratiqué en suffisance, peut éventuellement réduire le risque.
  • Le cancer asymptomatique de la prostate est une découverte fréquente à l'autopsie (chez 30 % des hommes de plus de 50 ans, chez 70 à 80 % des hommes de plus de 80 ans).
  • Parmi tous les cancers de la prostate diagnostiqués, la proportion de cancers de faible ampleur et localisés a augmenté.

  • Il n'existe aucun tableau clinique typique.
  • Les symptômes initiaux ressemblent à ceux de l'hyperplasie bénigne de la prostate. Parmi les symptômes, on peut citer
    • accroissement de la fréquence urinaire
    • faiblesse du jet urinaire
    • rétention urinaire
    • infections urinaires
    • sensation de miction incomplète
    • hématurie

      Guide de pratique clinique

      Hématurie

       ou hématospermie

      Guide de pratique clinique

      Hémospermie

       (symptômes rares du cancer de la prostate)
    • symptômes dus aux métastases (douleurs osseuses, en particulier dans les côtes et la colonne vertébrale).

Dosage du PSA et indications d'une biopsie

Niveau de preuves
  • Le toucher rectal de la prostate et l'analyse des PSA sériques sont indiqués chez l'homme qui présente des symptômes évocateurs d'une maladie de la prostate.
    • La fourchette de référence dépend de l'âge du patient (voir tableau 1).
    • En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate, le taux de PSA peut s'élever jusqu'à 10 µg/l, mais dans la plupart des cas, ce résultat indique un cancer de la prostate.
    • Un taux supérieur à 10 µg/l indique souvent un cancer de la prostate et un taux supérieur à 50 µg/l indique un cancer métastatique.
    • Le cancer de la prostate est présent chez environ 30 % des patients qui présentent un nodule palpable.
  • Si le taux de PSA total se trouve dans la fourchette de 2,5 à 10 µg/l, l'analyse des PSA libres est utile pour évaluer s'il faut prélever des biopsies de la prostate ou non (tableau 2).

    ​Selon l’AFU 2022 :

    • le dosage du PSA libre n’a plus d'intérêt diagnostique
    • en cas de PSA total > 3ng/ml :
      • réaliser une IRM prostatique 
      • avis urologique pour évaluation globale du risque de cancer de la prostate
    • Si le taux de PSA total se trouve dans la fourchette de 4 à 10 µg/l et que la proportion de PSA libre est supérieure à 25 %, le risque de cancer de la prostate est plutôt faible et le suivi du patient est suffisant.
    • Si la proportion de PSA libre se situe dans la fourchette de 10–20 %, alors que le taux de PSA total se trouve entre 4 et 10 µg/l, le médecin responsable du patient doit prendre une décision concernant la prise en charge future en se basant sur le résultat du toucher rectal et les symptômes. Il est possible, soit de convenir d'une visite de contrôle, soit d'adresser le patient à un urologue pour une éventuelle biopsie de la prostate.
    • Si la proportion de PSA libre est inférieure à 10 %, adresser le patient à un urologue.
  • L'augmentation du taux de PSA de plus de 0,75 µg/l/an annonce le cancer avec plus de précision que l'âge ou le taux de PSA total. Déterminer le taux d'augmentation sur trois mesures qui s'échelonnent sur au moins un an.
  • Voir aussi l’article « Test PSA dans le dépistage du cancer de la prostate »

    Guide de pratique clinique

    Test PSA dans le dépistage du cancer de la prostate

    .
Tableau 1. Limites de référence du taux de PSA total normal chez l'homme en fonction de différentes tranches d'âge
Tranche d'âge (ans)PSA plasmatique (µg/l)
40 à 49< 2,5
50 à 59< 3,5
60 à 69< 4,5
70 à 79< 6,5
Tableau 2. Taux de PSA et probabilité du cancer de la prostate
Taux de PSA plasmatiqueProbabilité du cancer de la prostate
PSA total
0 à 2 µg/l1 %
2 à 4 µg/l15 %
4 à 10 µg/l25 %
> 10 µg/l> 50 %
Proportion de PSA libre lorsque le taux de PSA total se trouve dans la fourchette de 4–10 µg/l
0 à 10 %56 %
10 à 15 %28 %
15 à 20 %20 %
20 à 25 %16 %
> 25 %8 %

Examen histologique

  • Le diagnostic repose sur l'examen histologique d'échantillons de biopsie prélevés à l'aiguille dans la prostate lors d'une échographie transrectale.
  • On prélève généralement six échantillons de biopsie sur chaque lobe de la prostate et/ou des échantillons ciblés dans les régions suspectes identifiées à l'IRM.
  • La biopsie présente une sensibilité d'environ 60 % dans la détection du cancer, il convient donc d'envisager une autre biopsie si le taux de PSA plasmatique continue à augmenter, même si la première biopsie s'est avérée normale.

Imagerie

​L'IRM est actuellement centrale dans la démarche diagnostique. Elle est systématique avant toute première biopsie (AFU 2022​)​

  • L'IRM de la prostate aide les professionnels possédant une expertise adéquate dans le diagnostic et l'évaluation de la propagation locale du cancer. Elle peut également servir à identifier les zones suspectées de malignité, qui peuvent alors faire l'objet de biopsies ciblées.

Détermination du stade

  • Le PSA est un test utile pour évaluer la propagation de la maladie.
  • La scintigraphie est la méthode de choix pour détecter les métastases osseuses. Si le PSA plasmatique est inférieur à 20 µg/l, la probabilité de métastases osseuses est inférieure à 1 %. Pratiquer une scintigraphie osseuse chez les patients qui se plaignent de douleurs osseuses, dont le PSA est supérieur à 20 µg/l, dont le taux de phosphatase alcaline est accru ou qui souffrent d'un carcinome faiblement différencié (score de Gleason 8–10).
  • Les métastases des tissus mous sont examinées par tomodensitométrie.

Dépistage

  • ​En France, il n'existe pas de dépistage systématique du cancer de la prostate. 
  • Le dosage de PSA n'est pas recommandé en population générale en l'absence de symptômes. 
  • Voir : 
  • Le dépistage par analyse des PSA chez l'homme entre 55 et 69 ans réduit la mortalité due au cancer de la prostate, de même que le dépistage par mammographie réduit la mortalité due au cancer du sein (20 à 29 %). Cependant, pour prévenir un décès dû au cancer de la prostate, il faut dépister 781 hommes et détecter 27 cas de cancers de la prostate. Le problème majeur dans le dépistage du cancer de la prostate est le surdiagnostic, c.-à-d. que les carcinomes détectés ne sont pas nécessairement une cause de décès ou ne deviennent pas nécessairement symptomatiques pendant la vie du patient. Avec les méthodes actuelles, il n'est pas possible d'identifier les patients chez qui la maladie va progresser. Le surdiagnostic donne facilement lieu au surtraitement, avec tous les préjudices qui y sont associés. C'est pour cette raison qu'il n'est pas judicieux de lancer des programmes de dépistage dans la population générale B↓↓
    Screening with PSA testing appears not to decrease total mortality but might possibly decrease prostate cancer-specific mortality at the cost of a high degree of over-diagnosis, treatment and screening related harms
     .

​En France, les stratégies thérapeutiques et leurs indications sont détaillées dans le guide ALD n°30 Cancer de la prostate (HAS INCa 2012) et dans la recommandation AFU 2022.

Le choix de la stratégie thérapeutique repose systématiquement sur l'avis rendu en RCP et les préférences du patient.​

Niveau de preuves

Cancer de la prostate localisé (cancer intracapsulaire)

  • Options thérapeutiques
    • La temporisation : T1–2NXM0, score de Gleason de maximum 6, taux de PSA plasmatique < 20 µg/l, absence de symptômes, âge > 70 ans. Si la maladie progresse encore, on initie généralement la thérapie hormonale.
    • Il est possible d'envisager une surveillance active : T1–T2NXM0, score de Gleason de maximum 6, taux de PSA plasmatique < 10 µg/l, absence de symptômes, cancer détecté dans maximum 2 échantillons de biopsie (12 biopsies au total), âge < 70 ans.
      • Lors de la surveillance active, le patient est suivi par un urologue. Si la maladie se déclenche, administrer un traitement curatif.
      • Les analyses de PSA se font initialement tous les 3 mois. Il faut être attentif au temps de doublement du PSA (PSA-DT). C'est un urologue qui détermine le stade T tous les 6 à 12 mois. Prélever plusieurs biopsies à intervalles déterminés individuellement.
      • Alternativement, le suivi est effectué avec des images de résonance magnétique répétées.
    • Prostatectomie radicale (robotisée, laparoscopique ou ouverte) : T1b–2N0M0, score de Gleason 6–10, âge < 70 ans. Parmi les éventuels effets secondaires, citons l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile.
      Niveau de preuves
    • Radiothérapie externe radicale : T1–2, score de Gleason 6–10. Parmi les éventuels effets indésirables, citons l'irritation de la vessie et du rectum.
    • Radiothérapie interne (curiethérapie) : T1–2a–b, score de Gleason < 7 ou 7 (3+4), PSA plasmatique < 10 µg/l, volume de la prostate < 50 cm3.
  • Les décisions de traitement sont prises en concertation avec le patient et éventuellement aussi avec les membres de la famille.
  • Le pronostic des patients à faible risque semble être similaire après un traitement conservateur, la radiothérapie et la chirurgie radicale, mais pour les patients dont le risque est modéré à élevé, le pronostic semble être quelque peu meilleur après une chirurgie radicale B
    Radical prostatectomy (RP) appears to decrease the risk of cancer specific death in men aged < 65 years with newly diagnosed clinically detected prostate cancer compared to watchful waiting (WW). However, there is no evidence currently available from randomized controlled trials regarding the relative beneficial and adverse effects of RP and WW for patients with prostate cancers detected as a result of PSA screening.
    . Dans un essai randomisé comparant la prostatectomie radicale à la temporisation, le taux de mortalité du cancer de la prostate était plus faible dans le groupe des prostatectomisés pour les hommes de moins de 65 ans (20,7 % contre 14,6 %) au cours des 15 ans de suivi 1.

Cancer localement avancé (T3–4NXM0)

  • Suivi : T3–4NXM0, score de Gleason < 7, PSA plasmatique < 20 µg/l, absence de symptômes, âge > 70 ans
  • Chirurgie radicale (robotisée, laparoscopique ou ouverte) : T3N0M0, score de Gleason 6–10, PSA plasmatique < 20 µg/l, âge < 70 ans ; thérapie néoadjuvante et adjuvante à discrétion. On envisage la prise en charge chirurgicale au cas par cas.
  • Radiothérapie externe radicale : T3–4N0/1, score de Gleason 6–10 ; thérapie néoadjuvante et adjuvante à discrétion
  • Castration (traitement aux analogues ou aux antagonistes de la LHRH ou orchidectomie
    ​​​Traitement non cité dans les recommandations françaises (AFU 2022​, HAS INCa 2012​)​
    ) : T3–T4NXM0, score de Gleason 6–10. L'orchidectomie est efficace et est réalisable sous anesthésie locale même chez les patients très âgés. Les analogues et les antagonistes de la LHRH constituent une alternative à l'orchidectomie. On administre le médicament par voie sous-cutanée, généralement à intervalle de 1–6 mois (vidéo 1). Parmi les effets indésirables, citons la perte de libido, dysfonction érectile, bouffées de chaleur, ainsi qu'un affaiblissement de la force musculaire et l'ostéoporose.
    1: Injection of goserelin implant
  • Bicalutamide (150 mg/jour) : T3–T4NXM0, score de Gleason 6–10. Parmi les effets indésirables, citons la gynécomastie, qu'il est possible de prévenir grâce à une radiothérapie mammaire ponctuelle.

Cancer de stade avancé (métastatique)

  • Le cancer métastatique se traite généralement par voie endocrinienne (castration chirurgicale ou pharmacologique, anti-androgènes), grâce à laquelle même un patient symptomatique devient généralement asymptomatique pendant un laps de temps variable. De plus, si l'état général du patient le permet, la chimiothérapie par cytostatiques (docétaxel) est recommandée. Une alternative est un anti-androgène de deuxième génération (ARSI, inhibiteur de la signalisation des récepteurs aux androgènes) ou un inhibiteur de la synthèse des androgènes.
    • Tôt ou tard, une résistance à la castration se développe ; les options de traitement sont alors :
      • la chimiothérapie cytotoxique pour les patients symptomatiques (les avantages sont limités)
      • les médicaments qui affectent la synthèse des androgènes et les voies de signalisation cellulaire (abiratérone, enzalutamide).
  • Les traitements palliatifs permettent de contrôler les symptômes qui réduisent la qualité de vie du patient.
    • Une faible dose de rayonnements sur la région mammaire permet de prévenir la gynécomastie associée au traitement anti-androgène.
    • La radiothérapie est efficace contre les douleurs osseuses.
    • L'électro-résection de la prostate soulage la rétention urinaire.
    • Envisager le recours aux bisphosphonates et au dénosumab dans le traitement des douleurs osseuses et en prévention des complications osseuses.
    • L'anémie symptomatique se traite par transfusion des globules rouges.
  • Pour le système de classification TNM du cancer de la prostate, voir par ex. .

Niveau de preuves
Autres résumés d'éléments de preuve
    • Le taux de survie à 10 ans en cas de cancer localisé et bien différencié est supérieur à 90 %.
    • L'espérance de vie en cas de cancer métastatique est en moyenne de 2 à 3 ans.

    • Le patient doit bénéficier d'un suivi régulier, que le but du traitement soit curatif ou symptomatique.
    • Il est important pour le patient de savoir à qui et où s'adresser si besoin.
    • Lors des consultations de suivi, se renseigner sur les symptômes du patient (par ex., douleurs, problèmes de miction), effectuer une palpation de la glande prostatique et du bas-ventre et demander les analyses biologiques suivantes : formule sanguine de base avec numération plaquettaire, créatinine plasmatique, PSA plasmatique et analyse d'urine + culture bactérienne. Vérifier les autres maladies et la médication du patient. Si le médecin généraliste identifie des signes d'évolution, consulter un urologue.
    • Le doublement du taux de PSA est une indication de l'évolution de la maladie et nécessite une consultation urologique.
    • Les patients ayant subi une prostatectomie ou une radiothérapie radicale sont d'abord suivis sur le lieu de traitement initial pendant 1 à 2 ans. En soins ambulatoires, le suivi se fait généralement à intervalles de 6 mois pendant 5 ans après l'intervention chirurgicale. Après cette période, l'intervalle de contrôle est prolongé à 12 mois.
    • Il est également possible d'organiser à distance le suivi de patients qui ont subi une prostatectomie radicale, en analysant simplement le taux de PSA tous les 6 mois.
      • En l'absence de récidive, le taux de PSA n'est pas mesurable après la chirurgie radicale.
      • Après la radiothérapie, une augmentation de 2 µg/l du taux de PSA par rapport à la valeur mesurée la plus basse est un signe de récidive.
      • Orienter le patient qui a bénéficié d'une curiethérapie vers une unité de soins spécialisés si deux tests consécutifs à intervalle de 3 mois révèlent une augmentation du taux de PSA.
    • Les patients bénéficiant d'un traitement hormonal doivent passer leur première visite de suivi sur le lieu de traitement initial. Si le patient répond au traitement, il est possible que le suivi soit pris en charge par le médecin généraliste à intervalles de 3–6 mois.
      • Si le patient est en rémission depuis longtemps (plus de 5 ans), le contrôle annuel est suffisant.
      • Une nette augmentation du taux de PSA sur deux tests consécutifs effectués à intervalle de 3 mois constitue un signe de récidive. Dans ce cas-ci, la consultation d'un urologue est justifiée.
    • Le suivi du cancer métastatique se fait généralement dans une unité de soins spécialisés.
    • Se renseigner activement sur les symptômes et les problèmes du patient (douleurs, troubles de la miction, impuissance, dépression).
      • L'apparition de douleurs osseuses constitue l'indication de consulter un urologue.
      • La croissance locale d'une tumeur peut provoquer des troubles de la miction. Adresser le patient à un urologue.
      • Ni la radiographie thoracique, ni les autres examens d'imagerie ne sont indiqués dans le suivi de routine.

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    3. Hopstaken JS, Bomers JGR, Sedelaar MJP, et al. An Updated Systematic Review on Focal Therapy in Localized Prostate Cancer: What Has Changed over the Past 5 Years? Eur Urol 2022;81(1):5-33. PubMed
    4. Fallah J, Zhang L, Amatya A, et al. Survival outcomes in older men with non-metastatic castration-resistant prostate cancer treated with androgen receptor inhibitors: a US Food and Drug Administration pooled analysis of patient-level data from three randomised trials. Lancet Oncol 2021;22(9):1230-1239. PubMed
    5. Virgo KS, Rumble RB, de Wit R, et al. Initial Management of Noncastrate Advanced, Recurrent, or Metastatic Prostate Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2021;39(11):1274-1305. PubMed
    Auteurs : Tammela, Teuvo
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