Guide de pratique clinique

Médicaments antituberculeux en soins ambulatoires

Mise à jour par Duodecim

26/03/2024

Contextualisation par ebmfrance

21/10/2025

Thématiques

Maladies infectieuses Respiratoire

Les adaptations au contexte français sont signalées par le pictogramme

À retenir

L'association de médicaments utilisée est essentiellement la même quelle que soit la localisation des lésions tuberculeuses dans l'organisme. Le choix du médicament dépend de la possibilité d'une résistance aux médicaments et de tout traitement antérieur ; la durée du traitement dépend de la localisation des lésions tuberculeuses.
En fonction des politiques locales, les médicaments, le traitement hospitalier et/ou les visites de suivi nécessaires au traitement de la tuberculose peuvent être gratuits pour le patient.
Le traitement standard consiste à administrer de la rifampicine (RIF) et de l'isoniazide (INH) pendant 6 mois, associés à de l'éthambutol (EMB) et du pyrazinamide (PZA) pendant les 2 premiers mois.
La prise régulière des médicaments est essentielle à la réussite du traitement.
Certaines informations contenues dans cet article décrivent l'organisation et la mise en œuvre de la prise en charge en Finlande. Consulter également les directives locales (nationales, régionales) concernant l'utilisation des médicaments antituberculeux.

Principes du traitement médicamenteux

Niveau de preuves

D
Steroids for tuberculous pleurisy
Référence
C
Length of tuberculosis chemotherapy
Référence
B
Strategies to promote adherence to tuberculosis treatment
Référence
B
Directly observed therapy (DOT) in tuberculosis treatment
Référence

L'organisation des soins peut être orientée par la législation nationale et d'autres politiques. Consulter ces documents pour obtenir les détails pertinents au niveau local.
- en Finlande, par exemple, le traitement de la tuberculose est initié et suivi par des professionnels des soins spécialisés. Les soins ambulatoires supervisés sont effectués en soins primaires en collaboration avec les soins spécialisés.
À l'exception de certains groupes de patients (par exemple les patients qui ont le SIDA), le traitement standard consiste en de la rifampicine (RIF) et de l'isoniazide (INH) pendant 6 mois, combinés avec de l'éthambutol (EMB) et du pyrazinamide (PZA) au cours des 2 premiers mois.
La dose journalière normale est de 600 mg pour la RIF (450 mg pour les patients de moins de 50 kg), de 300 mg pour l'INH, de 1 500 mg pour le PZA (1 000 mg pour les patients de moins de 55 kg et 2 000 mg pour les patients de plus de 75 kg), et 1 250 mg pour l'EMB (750 mg pour les patients de moins de 55 kg et 1 600 mg pour les patients de plus de 75 kg), respectivement.
Les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées comme médicaments antituberculeux de première intention C , mais dans le cas de la tuberculose osseuse, elles sont recommandées et peuvent être nécessaires dans des cas spécifiques .
Initier immédiatement le traitement de la tuberculose du système nerveux central ebm00773 en cas de suspicion d'une tuberculose méningée, car il faut du temps pour obtenir le résultat de la culture bactérienne. La fluoroquinolone est généralement présente dans le traitement.
Les médecins généralistes et les spécialistes d'autres domaines doivent tenir compte des médicaments antituberculeux pris par le patient.
- les symptômes ou les résultats des analyses biologiques peuvent être dus au médicament.
- prendre en compte les interactions avec d'autres médicaments (revoir le traitement à la warfarine lors de l'instauration ou de l'arrêt de l'administration du RIF).
Tous les médicaments doivent être pris en même temps, le matin. La prise régulière des médicaments est la condition préalable la plus importante pour la guérison.

Médicaments sous supervision

Organiser une médication supervisée pour tous les patients. Les patients doivent prendre (avaler) leurs médicaments sous la surveillance d'un(e) infirmier(e) ou d'une surveillance vidéo. La tuberculose étant généralement définie comme une maladie transmissible dangereuse, des règles spécifiques s'appliquent en matière de traitement. Consulter les instructions locales.
- en Finlande, la médication sous supervision est, dans la mesure du possible, pratiquée 7 jours sur 7, en particulier chez les patients toxicomanes ou alcooliques, les patients âgés et les patients qui ont des problèmes multiples. Chez les autres patients, la médication sous supervision est effectuée 5 jours par semaine (du lundi au vendredi).
En quoi consiste la médication sous supervision ?
- encourager et motiver les patients tout au long du traitement
- apprendre aux patients et aux personnes responsables du traitement à administrer des médicaments, en insistant particulièrement sur le fait qu'ils doivent être administrés régulièrement tous les jours.
- vérifier que les médicaments sont administrés conformément à la prescription
- superviser et consigner le fait que les patients avalent leurs médicaments, et en informer régulièrement l'unité responsable de leur traitement.
- surveillance des effets indésirables des médicaments et réaction rapide à ces effets, le cas échéant
- enregistrement de tout écart thérapeutique et signalement de ces écarts à l'unité responsable du traitement
Informer les patients que la prise de médicaments sous supervision fait partie d'un traitement efficace de la tuberculose, vise à soutenir le patient et ne remet pas en doute la fiabilité du patient.
La médication sous surveillance vidéo peut être en direct ou enregistrée.Dans ce dernier cas, un(e) infirmier(e) peut vérifier a posteriori que le médicament a été pris.

Effets indésirables des médicaments antituberculeux

Toujours consulter les informations des médicaments disponibles localement concernant les interactions et les effets indésirables des médicaments antituberculeux.

Rifampicine

Colore en rouge toutes les sécrétions (peut tacher les lentilles de contact)
Réactions hépatiques
Symptômes gastro-intestinaux
Symptômes cutanés
Symptômes à médiation immunologique
- syndrome grippal
- thrombocytopénie
- anémie hémolytique
Anurie
Choc, dyspnée
Des interactions se produisent avec les agents pharmaceutiques suivants, par exemple (altération de leur efficacité) :
- contraceptifs oraux
- anticoagulants
- corticoïdes
- tolbutamide
- barbituriques
- ciclosporine

Isoniazide

Réactions hépatiques
Éruption
Fièvre
Symptômes neurologiques
- neuropathie périphérique
- convulsions, symptômes psychologiques

Éthambutol

Névrite optique ; l'acuité visuelle et la vision des couleurs peuvent être altérées.
Éruption cutanée
Réduire la dose pour les patients qui ont une insuffisance rénale.

Pyrazinamide

Réactions hépatiques
Arthralgies (l'augmentation asymptomatique de la concentration d'urate sérique est plus fréquente)
Symptômes gastro-intestinaux
Sensibilisation à la lumière du soleil
Rougeur
Nausées

Examens pendant le traitement

Vérifier les instructions locales concernant le suivi.
Analyses biologiques
- au début du traitement
  - VS, numération formule sanguine avec plaquettes, ALAT plasmatique, phosphatase alcaline, bilirubine, créatinine, CRP, anticorps anti-VIH
- après 2 semaines et 1, 2, 4 et 6 mois après le début du traitement et selon les indications.
  - numération formule sanguine avec numération plaquettaire, ALAT plasmatique, bilirubine, CRP (en cas d'élévation)
  - en cas d'utilisation de l'EMB, tester l'acuité visuelle et la vision des couleurs avant le début du traitement, 2 semaines après le début du traitement et ensuite une fois par mois.
Radiographies du thorax pour le suivi de la tuberculose pulmonaire
- avant le traitement, 2 et 6 mois après le début du traitement, et selon les indications cliniques (suspicion de mauvaise réponse, par exemple).
Examen microscopique du frottis d'expectoration et culture de l'expectoration dans la tuberculose pulmonaire
- avant le traitement, également pour déterminer la résistance aux médicaments
- effectuer la coloration de la tb et la culture des expectorations après 2 semaines, puis une fois par mois, par séries de 3 échantillons
- prélever d'autres échantillons en fonction des indications cliniques
Les patients peuvent être considérés comme guéris après un traitement adéquat et aucun examen de suivi de routine n'est indiqué. Si des complications sont survenues au cours du traitement ou si des changements substantiels persistent dans la radiographie pulmonaire ou si le patient est séropositif, le suivi peut être poursuivi pendant 1 à 2 ans post-traitement.

Traitement de l'infection latente chez l'adulte

Environ un tiers de la population mondiale a été infecté par la tuberculose. Ces personnes ont une infection tuberculeuse latente (ITL), mais aucun symptôme ni aucune maladie active.
Le risque cumulé de développer une tuberculose au cours de la vie est d'environ 10 % et, dans la moitié des cas, cette maladie survient dans les deux ans qui suivent l'infection.
Évaluer la nécessité d'un traitement en soins spécialisés.
Envisager de traiter l'infection tuberculeuse latente si le risque de développer une forme symptomatique est accru, par exemple si l'instauration d'un traitement par inhibiteur du TNF-alpha est prévue.
- Le traitement de la tuberculose asymptomatique doit également être envisagé après une exposition récente et importante à la tuberculose. Dans ces cas, le traitement antituberculeux sert à prévenir la maladie symptomatique après la primo-infection.
- Initier, surveiller et terminer systématiquement en soins spécialisés le traitement des patients qui ont une infection tuberculeuse latente.
- Consulter les instructions locales concernant les investigations et le traitement des personnes exposées à la tuberculose.
Alternatives thérapeutiques
- association d'isoniazide et de rifampicine (RIF) Dosage de l'INH : pour les adultes, 300 mg par jour et pour les enfants, 10 mg/kg par jour. Dosage du RIF : pour les adultes, 450 mg (≤ 50 kg) ou 600 mg (> 50 kg) par jour et pour les enfants, 10 à 20 mg/kg par jour. La durée du traitement est de 3 mois.
- isoniazide (INH) en traitement d'au moins 6 mois . La dose quotidienne d'INH est de 300 mg ou de 5 à 15 mg/kg.
- rifapentine et INH à haute dose une fois par semaine pendant 3 mois.
Suite à une exposition récente à l'infection, envisager un traitement chez les patients ayant les caractéristiques suivantes :
- réponse immunitaire clairement altérée
- âge inférieur à 35 ans
- infection par le VIH
- transplantation d'organe planifiée
- médicaments altérant la réponse immunitaire
  - inhibiteurs du TNF-alpha
  - médicaments cytotoxiques
  - corticoïdes à forte dose sur le long terme (15 à 20 mg de prednisolone par jour)
  - autres médicaments biologiques en fonction du mécanisme d'action
- leucémie, lymphome, cancer de la tête/du cou ou du poumon
- silicose
- insuffisance rénale chronique nécessitant un traitement par dialyse

Traitement de la tuberculose multirésistante

Vérifier l'épidémiologie locale (y compris les pays voisins) et les directives locales.
Un traitement médicamenteux efficace et régulier permet d'éviter le développement d'une résistance aux médicaments.
- Les souches multirésistantes sont jusqu'à présent rares en Finlande, mais elles sont présentes à proximité de la Finlande, en Russie et dans les pays baltes, ainsi que dans les pays où le traitement de la tuberculose est inadéquat.
Si le patient a reçu des médicaments antituberculeux dans le passé, s'il n'y a pas d'enregistrement fiable du traitement, si le traitement a été interrompu ou si le patient arrive d'une région où la résistance aux médicaments est fréquente, le risque de résistance aux médicaments doit être pris en compte lors de la planification du traitement.
En cas de suspicion de résistance aux médicaments, tester systématiquement un échantillon d'expectoration positif à la coloration à l'aide d'un test rapide basé sur la détection des acides nucléiques afin de détecter la résistance aux médicaments. Le test peut également être réalisé sur un échantillon d'expectoration négatif à la coloration, mais dans ce cas, sa sensibilité n'est pas aussi bonne. Une culture avec croissance peut également être examinée à l'aide d'un test rapide basé sur la détection d'acide nucléique, mais les résultats réels concernant la sensibilité aux différents médicaments ne sont obtenus qu'à l'aide de la méthode de culture.
Ajouter simplement un autre médicament si la maladie répond mal à la combinaison de médicaments utilisée constitue une faute professionnelle !
Les patients qui ont une tuberculose multirésistante doivent être traités, au stade infectieux, dans un espace isolé et hypobare. Le traitement est long et coûteux.

Auteurs Duodecim

26/03/2024

Henri Terho et Kristian Lampe

Contextualisation ebmfrance

21/10/2025

Auteurs ebmfrance

Jean-Laurent Thebault , Agathe Pesci et Jordan Scheer

Références de contextualisation