Infection à Trichomonas vaginalis

• Trichomonas vaginalis est :
  • un protozoaire flagellé, mobile, extracellulaire, anaérobie, n'existant que sous forme végétative
  • strictement humain
  • à transmission exclusivement sexuelle d’un individu à l’autre
• L’incubation est de 4 à 28 jours. 
• En France, la prévalence de l’infection par Trichomonas vaginalis était de 1,7 % tous sexes confondus en 2017 :
  • 1,4 % chez l’homme
  • 1,8 % chez la femme

• L’infection est asymptomatique dans 10 à 50 % des cas. 
• Chez les femmes, les formes symptomatiques donnent le plus souvent un tableau de vaginite subaiguë : 
  • leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, mousseuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais)
  • vagin rouge au spéculum
  • prurit vulvaire et/ou vaginal variable en intensité
  • fréquentes brûlures au moment des rapports ou des mictions
• Chez les hommes, les formes symptomatiques donnent un tableau d’urétrite en général discrète : 
  • suintement rare avec goutte matinale
  • prurit et méatite inconstants

Tableau 1 : indications d’un prélèvement biologique à la recherche de Trichomonas vaginalis en présence de symptômes

• Dépister le/les partenaires et traiter simultanément.

  • voir aussi mesures associées

• Dépistage en population générale : compte tenu de la faible prévalence de l’infection en France, un dépistage systématique n’est pas recommandé.

• Méthode de recueil :  
  • chez la femme, écouvillonnage par : 
    • auto-prélèvement vaginal
    • ou prélèvement vaginal lors de l’examen gynécologique au spéculum AE 
  • chez l’homme : prélèvement du 1er jet urinaire ou écouvillonnage de l’écoulement urétral AE
• Type d’écouvillon : ensemencé sur milieu de transport « type Eswab ».
• Le prélèvement doit être acheminé au laboratoire à température ambiante dans les 2h qui suivent le recueil.  
• Méthode d’analyse : 
  • examen direct à l’état frais
  • PCR : disponible uniquement dans certains laboratoires, non remboursée en 2025

1^e intention

• Métronidazole per os 500mg matin et soir pendant 7 jours A
  •  y compris chez les personnes vivant avec le VIH B
• En cas d’observance attendue médiocre : 
  • métronidazole 2g en prise unique ou secnidazole 2g en prise unique A
• Si traitements précédents non disponibles :
  • tinidazole 2g en prise unique B

En cas d’échec 

• Répéter un traitement par métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours B
• Vérifier l’observance et la bonne tolérance du traitement initial.
• Eliminer une réinfection par un partenaire non traité.
• La persistance d’une infection peut être due à : 
  • une réinfection
  • une mauvaise observance du traitement initial 
  • ou à une résistance aux 5-nitroimidazolés.

Cas particulier : résistance aux 5-nitroimidazolés

• En cas de résistance aux 5-nitroimidazolés : 
  • métronidazole 1g matin et soir pendant 7 jours C
  • ou tinidazole 2 à 3 g/j pendant 7 jours C 
• En alternative, il est possible de proposer, après avis d’expert  : 
  • ovule de tinidazole 500 mg deux fois/j pendant 7 jours ou ovule d’acide borique 600mg deux fois/j ou paromomycine crème en intra vaginal (6,25%) 2 applications/j (hors AMM) AE 
  • ces traitements ne sont pas commercialisés en France, mais peuvent être disponibles dans d’autres pays ou sous la forme de préparation magistrale
• En cas d’échec des traitements précités, il est nécessaire de réaliser un test de résistance et demander un avis d’expert. AE

Cas particulier : allergie aux 5-nitroimidazolés

• En cas d’allergie au métronidazole, il existe un risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés (secnidazole, tinidazole) AE
• En cas d’allergie présumée : 

  • adresser en service d’allergologie pour confirmer l’allergie au métronidazole et aux autres 5-nitroimidazolés AE

• En cas d’allergie prouvée :
  • envisager un traitement hors AMM après avis d’expert AE
    • ovule d’acide borique 600mg deux fois/j ou paromomycine crème en intra-vaginale (6,25%), 2 applications/j
    • ces traitements ne sont pas commercialisés en France, mais peuvent être disponibles dans d’autres pays ou sous la forme de préparation magistrale
  • désensibilisation proposée si allergie prouvée et échec ou impossibilité de réaliser le traitement local alternatif AE

• Dépistage et traitement des autres IST.
• Dépistage et traitement simultanés du ou des partenaires même en cas de prélèvement négatif. 
  • proposition d’aide à la notification au(x) partenaire(s)
• Abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement du patient et de celui du partenaire.
• Pas d’alcool pendant la durée du traitement, compte tenu de l’effet antabuse. 
• Autres mesures préventives générales en matière de santé sexuelle, notamment :
  • conseils appropriés en matière de prévention de toutes les infections sexuellement transmissibles
  • recherche de violences sexuelles
  • recherche de grossesse éventuelle
• Si besoin, envisager :
  • un traitement post exposition au VIH (TPE)
  • une prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP)
  • une orientation vers un centre d’orthogénie

• Pendant la grossesse : 
  • un traitement par métronidazole 500mg x 2/j pendant 7 jours est préférable à l’utilisation d’une dose unique
    • rassurer les patientes sur l’absence de tératogénicité du métronidazole B
  • l’utilisation du secnidazole et du tinidazole est à éviter car ils ont moins bien été évalués chez la femme enceinte AE
• Pendant l’allaitement : 
  • un traitement dose unique est préférable compte tenu du passage du métronidazole dans le lait maternel
  • En cas de traitement monodose et si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, on peut proposer de prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir AE. En effet :
    • pic de concentration du métronidazole dans le lait environ 2 à 4 heures après la prise
    • et demi-vie d’élimination dans le lait d’environ 9 heures  
       

Document source principal

Haute Autorité de Santé, Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales - Maladies infectieuses émergentes, Conseil National du Sida et des hépatites virales. Prise en charge du patient atteint d’infection à Trichomonas vaginalis. Recommandation de bonne pratique. Novembre 2024. 

Référence complémentaire

Haute Autorité de Santé, Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales - Maladies infectieuses émergentes, Conseil National du Sida et des hépatites virales. Prise en charge du patient atteint d’infection à Trichomonas vaginalis. Argumentaire. Novembre 2024.