VIH : désir d’enfant, grossesse, allaitement et périnatalité

• En France :
  • environ 1 400 grossesses par an concernent des femmes vivant avec le VIH
  • plus de 75% des femmes vivant avec le VIH sont déjà sous traitement antirétroviral au moment de la conception
  • entre 0 et 4 cas par an de transmission mère-enfant du VIH sont rapportés depuis 2015

• Prescrire le dépistage VIH pour les deux partenaires avant la grossesse, en préconceptionnel. A
• La question du désir d’enfant fait partie intégrante de la santé sexuelle et reproductive et doit être abordée avec toute personne vivant avec le VIH.
• Proposer une prise en charge préconceptionnelle aux personnes vivant avec le VIH qui ont un projet de procréation AE. Les informer sur :
  • modalités de conception
  • risques respectifs…
• Choisir  un traitement antirétroviral approprié en période préconceptionnelle. B
• Encourager le partage de l’information concernant l’infection à VIH dans un couple avec un désir d’enfant. AE
• Atteindre le contrôle virologique (ARN VIH plasmatique <50 copies/mL) avant la grossesse. A
• Prescrire une supplémentation en acide folique préconceptionnelle chez la femme, comme en population générale A
  • prescrire les autres mesures de prévention habituelles recommandées en vue d’une grossesse
• Une conception naturelle est possible en cas d’ARN VIH plasmatique <50 copies/mL chez une personne vivant avec le VIH, sous traitement antirétroviral depuis au moins 6 mois. A
• En cas de non-contrôle virologique :
  • l’éducation thérapeutique et l’adaptation du traitement antirétroviral sont prioritaires B
  • une prophylaxie pré-exposition (PrEP) est recommandée chez le partenaire séronégatif pour :
    • prévenir la transmission du VIH
    • permettre une conception naturelle si le projet de grossesse ne peut être différé jusqu’au contrôle virologique A
  • chez une femme vivant avec le VIH en non-contrôle virologique avec un partenaire séronégatif ne prenant pas de PrEP :
    • des rapports sexuels protégés par préservatifs sont recommandés pour prévenir la transmission du VIH A
    • la pratique d’auto-inséminations vaginales est recommandée si le projet de grossesse ne peut être différé jusqu’au contrôle virologique AE
  • chez un homme vivant avec le VIH en non-contrôle virologique avec une partenaire séronégative ne prenant pas de PrEP :
    • le lavage de sperme peut être envisagé dans le cadre d’un centre spécialisé AE

Dépistage pendant la grossesse

• La proposition d’un dépistage de l’infection VIH à toute femme enceinte est une obligation légale.
• En cas de primo-infection pendant la grossesse ou l’allaitement, le risque de transmission mère-enfant est élevé.
• Dépister le VIH :
  • en début de grossesse et sinon, le plus tôt possible A
  • chez le futur père (ou partenaires sexuels) à l’occasion de la grossesse si non réalisé en préconceptionnel, indépendamment de la sérologie VIH de la femme. B
  • au 3e trimestre aux femmes séronégatives au précédent test qui sont exposées à un risque de transmission AE :
    • partenaire vivant avec le VIH dont la charge virale n’est pas indétectable ou inconnue
    • partenaires multiples…
  • à l’arrivée en travail, en urgence à toute femme dont le statut VIH n’est pas connu B
  • chez les femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse. B
  • en cours de grossesse en cas de nouvelle exposition

Découverte d'une grossesse

• Toute femme enceinte vivant avec le VIH doit bénéficier d’un traitement antirétroviral.
• Le traitement antirétroviral permet de réaliser trois objectifs dans le contexte d’une grossesse :
  • préserver la santé de la personne vivant avec le VIH A
  • supprimer le risque transmission sexuelle dans le couple A
  • supprimer le risque de transmission mère-enfant A
• Le choix du traitement antirétroviral doit être individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse et de l’exposition de l’enfant à naître.
  • il doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire
• Chez une femme enceinte non encore traitée :
  • débuter le traitement le plus précocement possible pendant la grossesse A
  • il existe des spécificités en cas d’infection au VIH-2
• Si la patiente est déjà traitée, le traitement ne doit jamais être interrompu dans l’attente de l’avis spécialisé.

Suivi de grossesse

• En raison de l’infection VIH et des traitements antirétroviraux, la grossesse est à risque et nécessite une prise en charge multidisciplinaire par des équipes entraînées.
• Le risque d’accouchement prématuré est élevé (15%) chez des femmes vivant avec le VIH.
  • toutefois aucune prévention spécifique n’est à ce jour disponible
  • il n’est pas nécessaire que la maternité soit de type 3
• La prévention de la transmission mère-enfant du VIH nécessite une surveillance accrue de l’efficacité et tolérance du traitement antirétroviral.
• Le suivi clinique et biologique  de l’infection VIH et le suivi obstétrical doivent être mensuels à partir du début du 2e trimestre AE.
• Il convient d’apporter une attention particulière à la confidentialité concernant le statut VIH, parfois non connu de l’entourage, y compris du père AE.
• Des documents d’informations peuvent être remis à la patiente :
  • VIH et grossesse : questions-réponses
  • questions-réponses à propos du bébé
• Pour le repérage et l'accompagnement des situations de vulnérabilité en cours de grossesse, se référer au guide dédié.

Traitement prophylactique postnatal

• Une prophylaxie postnatale doit être débutée chez tous les nouveau-nés de mères vivant avec le VIH-1 quel que soit le risque de transmission. A
  • ce traitement doit débuter le plus tôt possible A 
• Chez le nouveau-né d’une mère vivant avec le VIH-2, l’initiation d’une prophylaxie post-natale dépend du contexte clinique.
• Pour affirmer l'absence d'infection à VIH chez le nouveau-né de mère vivant avec le VIH non allaité :
  • il est nécessaire d’avoir 2 PCR ARN VIH négatives après arrêt de la prophylaxie postnatale, dont une au moins 3 mois après la naissance
  • dans ces conditions, le diagnostic de non-contamination pourra être annoncé aux parents
  • une sérologie VIH devra être réalisée entre 18 mois et 2 ans pour dépister d’exceptionnelles situations de transmission tardive A
• Pour affirmer l'absence d'infection à VIH chez le nourrisson de mère vivant avec le VIH allaité :
  • il est recommandé d’avoir une PCR ARN VIH négative 3 mois après l’arrêt définitif de l’allaitement A

Vaccinations et risques infectieux

• Alerter sur la nécessité d’une vigilance accrue en cas de fièvre chez les nourrissons exposés au VIH, même si eux-mêmes ne sont pas infectés AE :
  • possible augmentation du risque d’infection sévère
• Dépister le CMV chez tous les nouveau-nés de mères vivant avec le VIH, par PCR CMV salivaire. AE
• Il est recommandé d’appliquer le calendrier vaccinal en vigueur sans le retarder, avec une injection supplémentaire à 3 mois de vaccin antipneumococcique conjugué A 
  • attendre le diagnostic de non-infection à 3 mois pour réaliser le BCG ou tout autre vaccin vivant seulement en cas de risque intermédiaire ou élevé d’infection
• En cas de co-infection maternelle VIH-VHB, réaliser :
  • une sérovaccination anti-VHB à la naissance A
  • une sérologie VHB entre 18 mois et 2 ans (soit 6 mois après le schéma vaccinal) pour :
    • infirmer le diagnostic d’infection
    • s’assurer de la présence d’Ac anti-HBs à titre protecteurs AE
• En cas de co-infection maternelle VIH-VHC, faire :
  • un dosage de l’ARN VHC à 3 mois
  • une sérologie VHC à 18 mois AE

Suivi

• Il est recommandé qu’aucune information concernant le statut sérologique de la mère ni la prévention postnatale du nouveau-né ne soit inscrite dans le carnet de santé.
• Tout nourrisson né de mère vivant avec le VIH doit bénéficier d’une prise en charge à 100% pendant les deux premières années de sa vie (ALD 30).
• Les risques pour l’enfant d’une exposition intra-utérine aux antirétroviraux ne se limitent pas aux malformations
  • des effets tardifs ont été décrits C
• Une évaluation, notamment neuro-développementale, doit être poursuivie sur le long terme pour les enfants ayant été exposés aux antirétroviraux. AE
• Afin de confirmer l’absence de contamination et de monitorer la toxicité liée à l’exposition aux antirétroviraux, un suivi pédiatrique clinique et biologique est recommandé jusqu’à 18-24 mois :
  • les modalités du suivi recommandé dépendent du niveau de risque d’infection (faible, élevé…) et d’un éventuel allaitement : en savoir plus
• Si l’enfant reste asymptomatique, interrompre le suivi à 18-24 mois.
  • le poursuivre en cas de symptomatologie inexpliquée
• En cas d’allaitement prolongé, prolonger le suivi pendant la durée de l’allaitement et jusqu’à 3 mois après son arrêt définitif. AE
• Un soutien/accompagnement psychologique et social pré et post-natal est recommandé.

• Le risque de transmission du VIH par l’allaitement maternel est :
  • très faible en cas de contrôle virologique (ARN VIH plasmatique < 50 copies/mL) prolongé, sans pour autant pouvoir affirmer la notion « indétectable = intransmissible »
  • élevé en cas d’absence de contrôle virologique chez la mère

Conditions requises pour envisager l’allaitement au sein

Tableau 1. conditions pour envisager un allaitement au sein par une mère vivant avec le VIH

• L’allaitement au sein ne modifie pas le choix des antirétroviraux chez la mère. AE
  • leur diffusion dans le lait maternel est variable
  • il n’y a pas à ce jour de données sur leur toxicité potentielle chez l’enfant exposé par l’allaitement
• L’allaitement exclusif est conseillé dans les premiers mois, ce qui ne doit pas empêcher l’utilisation de lait maternisé en complément si nécessaire, avec une diversification alimentaire à partir de six mois. AE
• Suspendre l’allaitement maternel immédiatement en cas d’ascension de la charge virale plasmatique > 50 copies/mL ( > 40 copies/ml pour VIH-2) AE

Traitement prophylactique chez le nourrisson en cas d’allaitement au sein

• Il est proposé de poursuivre la prophylaxie antirétrovirale du nourrisson de mère vivant avec le VIH-1 pendant toute la durée de l’allaitement et jusqu’à 15 jours après son arrêt définitif.

Accompagnement et suivi

• Le sujet de l’allaitement doit être abordé systématiquement et précocement en consultation de suivi de grossesse. AE
  • il s’agit d’une décision partagée
  • il est recommandé de tracer la décision au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire autour de 36 SA AE
• Suivi en cas d’allaitement maternel au sein :
  • contrôles mensuels de la charge virale plasmatique maternelle pendant la durée de l’allaitement AE 
  • consultation avec l’infectiologue à 1 mois en cas d’allaitement puis au minimum tous les 3 mois pendant l’allaitement AE
  • suivi postnatal renforcé avec PCR VIH (ARN plasmatique et ADN) de l’enfant à M1, M3, M6, puis tous les 3 mois jusqu’à 3 mois après le sevrage complet AE
• Il est recommandé de limiter la durée de l’allaitement au sein et de ne pas dépasser 6 mois. AE 
• Un document de questions-réponses sur l’allaitement peut être remis à la patiente.

En cas de complications

• En cas de mastite ou d’abcès :
  • traiter la complication
  • tirer le lait et le jeter jusqu’à guérison
  • allaitement possible avec le sein non atteint AE
• L’allaitement maternel peut-être poursuivi :
  • en cas de crevasses du mamelon, au besoin en utilisant un tire-lait AE
  • en cas de candidose buccale chez le nourrisson AE

• La prophylaxie pré-exposition (PrEP) et le traitement post-exposition (TPE) peuvent être utilisés chez une femme séronégative enceinte ou allaitante :
  • en cas d’absence de traitement antirétroviral efficace des partenaires sexuels vivant avec le VIH
  • ou en cas d’exposition perçue comme à risque avec des partenaires de statut VIH inconnu
• Voir les recommandations dédiées pour les schémas recommandés chez la femme enceinte ou allaitante :
  • prophylaxie pré-exposition
  • traitement post-exposition, choix du TPE

Haute Autorité de Santé. Grossesse et VIH : désir d’enfant, soins de la femme enceinte et prévention de la transmission mère-enfant. Recommandation. Avril 2024