Céphalées des enfants et adolescent(e)s : pertinence de l’imagerie

Arbre décisionnel

Figure 1. Arbre décisionnel pour les médecins généralistes et pédiatres de ville : céphalées de l'enfant et l'adolescent : indications de l'imagerie cérébrale

voir l'arbre décisionnel en PDF

Epidémiologie

• Au sujet des céphalées :
  • elles sont un symptôme fréquent chez les enfants et adolescent(e)s : 50 à 60 % des enfants seraient concernés
  • elles sont plus fréquentes chez les filles que chez les garçons
  • la prévalence augmente avec l'âge
• Les migraines :
  • ont une prévalence de 5 à 10 % chez les enfants et adolescent(e)s
  • l'âge moyen de survenue est de 6,7 ans
• Les céphalées de tension chez les enfants/adolescent(e)s ont une prévalence s'élevant jusqu'à 33 % selon les études.
• Les céphalées secondaires à une tumeur cérébrale, une hypertension intracrânienne (HTIC), une infection intracrânienne ou un AVC sont très peu fréquentes.
• 16 % des IRM cérébrales pédiatriques trouvent des incidentalomes n'ayant pas de valeur pathologique dans la majorité des cas.

Etiologies

Les principales étiologies des céphalées des enfants et adolescent(e)s se répartissent en :

• Céphalées primaires :
  • migraines avec ou sans aura
  • céphalées de tension
  • céphalées mixtes associant migraines et céphalées de tension
  • céphalées par abus d'antalgiques
  • les autres céphalées primaires comme les céphalées trigéminovasculaires (dont algie vasculaire de la face) sont exceptionnelles en pédiatrie
• Céphalées secondaires bénignes :
  • infection virale bénigne
  • rhinosinusite aiguë
  • trouble de la réfraction oculaire
• Céphalées secondaires non bénignes :
  • tumeur cérébrale
  • hypertension intracrânienne (HTIC) :
    • elle peut être primaire (idiopathique)
    • ou être le symptôme d'une pathologie sous-jacente : tumeur, abcès, hématome, hydrocéphalie, hémorragie méningée, méningite, thrombose veineuse cérébrale, craniosténose, médicaments...
  • hypotension intracrânienne. La céphalée est causée :
    • soit par une faible pression du LCR
    • soit par une fuite du LCR : après une ponction lombaire, une intervention neurochirurgicale, un traumatisme
  • causes infectieuses :
    • infection intracrânienne : méningite, encéphalite, abcès cérébral, empyème
    • sinusite sphénoïdale
  • causes vasculaires :
    • AVC hémorragique
    • AVC ischémique artériel
    • thrombose veineuse cérébrale
  • traumatisme crânien
  • sevrage ou intoxication par une substance : dont intoxication au monoxyde de carbone
  • hypertension artérielle
  • malformation de Chiari de type I symptomatique

Faut-il faire une imagerie ?

• Une anamnèse détaillée , un examen physique (notamment neurologique) rigoureux sont indispensables pour distinguer céphalée primaire et céphalée secondaire
• Le diagnostic d'une céphalée primaire est clinique :
  • le diagnostic de migraine est clinique
  • le diagnostic de céphalée de tension est clinique
  • voir les critères diagnostiques pour migraine et céphalée de tension
• En présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges : une imagerie cérébrale est indiquée : voir l' arbre décisionnel et choix de l'imagerie et délai de réalisation :
  • la présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges à l'examen clinique doit faire suspecter une céphalée secondaire à une pathologie intracrânienne potentiellement grave
  • l'imagerie vise à exclure une céphalée secondaire à une pathologie qui nécessite une prise en charge spécifique ou urgente
  • les céphalées secondaires à une tumeur cérébrale, une hypertension intracrânienne, une infection intracrânienne ou un AVC sont presque toujours associées à au moins une anomalie clinique, notamment neurologique
  • dans le cas du traumatisme crânien (hors phase aiguë) : en cas de céphalée post-traumatique, survenant dans les 7 jours après le traumatisme crânien, une imagerie cérébrale est indiquée uniquement en présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges
• En l'absence de drapeau rouge :
  • un avis spécialisé est indiqué dans certaines situations, avant une éventuelle imagerie
  • une IRM cérébrale et de la charnière cranio-cervicale est indiquée sans urgence, à visée diagnostique, si une malformation de Chiari de type I est suspectée
  • un document d'information pour les parents d'enfant ayant une céphalée peut faciliter la discussion lorsqu'il n'y a pas d'indication à réaliser une imagerie.

Drapeaux rouges

Entretien

L'entretien vise à distinguer céphalée primaire ou secondaire : une anamnèse rigoureuse est à réaliser, à compléter par l' examen physique . 
La présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges indique une imagerie cérébrale.

• Caractéristiques des céphalées :
  • mode d'installation : brutal ou progressif
  • temporalité :
    • aiguë, récurrente, chronique
    • progressive ou non
  • horaire (au réveil, le soir...) et durée de la crise de céphalée
  • circonstances de survenue : effort, traumatisme crânien récent, stress, fatigue.
  • localisation :
    • unilatérale, diffuse, irradiante
    • fronto-temporale, occipitale...
  • typologie : pulsatile, constrictive...
  • intensité : légère, moyenne, sévère
  • symptômes associés pendant ou avant la céphalée : digestifs, visuels, neurovégétatifs...
  • une malformation de Chiari de type I est suspectée en cas de céphalées récurrentes occipitales ou sous-occipitales, déclenchées par l'effort et cessant dès l'arrêt de l'effort
• Autres symptômes :
  • fièvre
  • nausées, vomissements
  • symptômes d'hypertension intracrânienne
  • symptômes évocateurs d'une atteinte hypophysaire :
    • aménorrhée
    • galactorrhée
    • diabète insipide
• Changement de comportement ou des fonctions cognitives :
  • décrochage scolaire
  • troubles du sommeil
  • maladresse récente...
• Autres données de l'anamnèse :
  • historique des médicaments, notamment antalgiques
  • antécédents personnels et familiaux :
    • drépanocytose
    • cardiopathie
    • thrombophilie
    • immunodépression
    • cancer
    • neurofibromatose
    • dérivation ventriculo-péritonéale
  • environnement psycho-social

Examen physique

L'examen physique (général et neurologique) comporte notamment :

• Température
• Tension artérielle : brassard pédiatrique, courbes pédiatriques
• Poids, taille, périmètre crânien : courbe staturo-pondérale
• Examen neurologique :
  • niveau de conscience
  • souplesse de la nuque, torticolis
  • nerfs crâniens (dont champ visuel, oculomotricité, réflexe photomoteur)
  • force/tonus musculaire, sensibilité et réflexes
  • marche et équilibre
  • coordination
• Évaluation du développement pubertaire
• Examen de la peau :
  • purpura fulminans
  • hématomes, traces de traumatisme
  • taches café au lait (recherche d'un syndrome neurocutané)

Choix et délai de réalisation de l'imagerie

• Le type d'imagerie (IRM ou scanner) et son délai de réalisation dépendent du drapeau rouge présent : voir le tableau de synthèse. Les délais mentionnés correspondent au délai maximal conseillé.
• L'IRM cérébrale :
  • est l'examen de 1^e intention dans la plupart des cas du fait de :
    • sa meilleure sensibilité pour l'exploration du parenchyme cérébral
    • l'absence d'exposition aux rayonnements ionisants
  • pédiatrique, réalisée principalement au CHU, nécessite souvent une sédation, notamment chez l'enfant de moins de 6 ans
• Le scanner cérébral :
  • est l'examen de 1^e intention dans certains cas :
    • état clinique instable
    • trouble de la conscience
    • céphalée « en coup de tonnerre »
    • suspicion de méningoencéphalite, abcès ou empyème avec une porte d'entrée ORL, en l'absence de signe neurologique focal
  • dans ces situations, il est l'examen de 1^e intention en raison de :
    • sa rapidité et facilité d'acquisition
    • et sa meilleure performance diagnostique dans certaines pathologies

Indisponibilité de l'IRM ?

• En cas d'indisponibilité de l'IRM dans les délais suggérés :
  • revoir le tableau de synthèse pour envisager les possibilités
  • voir aussi l'arbre décisionnel à destination des radiologues

Indication d'un avis spécialisé

Document d'information parents

• un document d'information pour les parents d'enfant ayant une céphalée peut faciliter la discussion lorsqu'il n'y a pas d'indication à réaliser une imagerie.

Références