Affections du pied : situations de recours au pédicure-podologue

Tests fonctionnels

• Systématiquement à partir de 60 ans : deux tests fonctionnels standardisés et chronométrés sont recommandés pour identifier les personnes à risque de chute :
  • équilibre dynamique : test timed up & go (risque si ≥ 20 secondes)
  • équilibre statique : test d’appui unipodal (risque si < 5 secondes)
• Un examen cutané des pieds est réalisé avant les tests pour s’assurer que rien ne perturbe l’appui du pied au sol.
• Les tests peuvent varier en fonction du chaussant utilisé : dans ce cas, il est conseillé de faire un examen comparatif chaussé.

Risque de récidive de chute

• Le risque de récidive de chute est particulièrement élevé si :
  • augmentation récente de la fréquence des chutes
  • ≥ 3 facteurs de risque de chute (Tableau 1 )
  • risque identifié par les tests fonctionnels standardisés

Orientation vers le podologue

• Les facteurs associés au risque de perte d’autonomie (somatiques, fonctionnels, psychologiques, sociaux) sont recherchés dans une démarche pluriprofessionnelle.
• Le médecin traitant peut notamment :
  • si indiqué, prescrire un chaussage thérapeutique de série à usage temporaire ou prolongé (CHUT ou CHUP) : en savoir plus
  • orienter vers un pédicure-podologue toute personne âgée ayant des difficultés à la marche ou des douleurs aux pieds pour prévenir les chutes
• Le pédicure-podologue peut notamment réaliser un bilan diagnostique en pédicurie-podologie dans le but de prévenir les chutes.

Dépistage annuel : grade de risque lésionnel et orientation

• Il est recommandé de réaliser tous les ans chez tous les patients diabétiques un dépistage du risque podologique, qui détermine :
  • le grade de risque lésionnel (Tableau 2 )
  • et l’orientation sur une prise en charge spécifique, les mesures préventives et la fréquence de suivi (Tableau 3 )
• Le grade de risque lésionnel conditionne le remboursement des soins : en savoir plus

• Il est recommandé d’informer les patients sur les situations à risque de plaie .
• Dès le Grade 0 : il est recommandé d’orienter tous les patients diabétiques vers un programme d’éducation thérapeutique.
• Au Grade 3 : il est recommandé que les malades puissent bénéficier de soins hautement spécialisés par une équipe pluriprofessionnelle avec confection d’orthèses plantaires et, si nécessaire, de chaussures sur-mesure.
• Pour adapter le nombre nécessaire de séances de soins instrumentaux et la nécessité d’orthèses (orthoplasties, orthonyxies, orthèses plantaires) : un bilan diagnostique annuel en pédicurie podologie est recommandé pour toute personne diabétique.
• Les personnes diabétiques ayant un pied douloureux ou des déformations aux pieds doivent être orientées vers le pédicure-podologue.

Situations à risque de plaie

• Il est recommandé d’informer les patients sur les facteurs déclenchants et situations à risque de plaie :
  • chaussure inadaptée
  • marche pieds nus
  • chaussettes/bas/collants dont les coutures distales créent des pathologies pulpaires ou unguéales
  • dispositifs de compression veineuse trop serrés, mal positionnés, usagés déchirés
  • sécheresse cutanée
  • auto-soins
  • ongle traumatisant
  • anomalies pré-lésionnelles : fissures, mycose, crevasses
  • hyperkératose ou conflit mécanique
  • troubles statiques et dynamiques
  • corps étranger dans la chaussure

Collaboration MG-podologue-infirmier(e)s

• En cas de plaie : il est recommandé pour les médecins généralistes de prendre en charge sans délai tout patient diabétique adressé par un pédicure-podologue pour un avis sur une plaie.
  • connaitre les coordonnées des centres de prise en charge du pied du patient diabétique.
• Les orthèses plantaires ont un rôle capital dans le devenir du patient diabétique à risque podologique :
  • en prévention primaire de l’ulcération : l’objectif thérapeutique est la prévention des ulcères plantaires
  • en prévention secondaire de l’ulcération : elles peuvent être utilisées à visée de décharge de mal perforant. Dans ce cas, elles doivent évoluer en fonction de la cicatrisation
  • elles doivent être portées en permanence, y compris au domicile, dans un chaussant adapté
  • en cas de douleur, rougeur, conflit avec l’orthèse : interrompre le port en attendant leur modification rapide
  • leur prescription par un médecin est indispensable pour la prise en charge par les organismes sociaux
  • elles peuvent être renouvelées une à deux fois par an
  • leur « durée de vie » maximale est de 1 an
• Le médecin traitant peut prescrire un chaussage thérapeutique de série pour un usage temporaire ou prolongé : CHUT ou CHUP
• En cas d’amputation, si les chaussures conventionnelles sont totalement inadaptées, la prescription de chaussures en podo-orthèse est nécessaire.

Infection fongique cutanée

• Selon le type de mycose, adapter le pH du savon :
  • savon acide en cas de dermatophytie
  • savon neutre ou alcalin en cas de candidose
• Il n’y a pas de différence d’efficacité prouvée entre les antifongiques (ou antimycosiques) locaux à large spectre.
• Il est recommandé d’utiliser :
  • des émulsions ou des crèmes lors de lésions cutanées sèches et desquamatives
  • une lotion, un gel ou une poudre devant des lésions suintantes et macérées
• Pour une meilleure observance, privilégier les antifongiques ne nécessitant qu’une application quotidienne.
• Il existe un risque d’augmentation de l’effet des anticoagulants oraux, tels que les antivitamines K, notamment chez des patients âgés traités même localement par des imidazolés.

Infection fongique de l’ongle : onychomycose

• Un prélèvement mycologique est nécessaire pour affirmer le diagnostic et entreprendre le traitement approprié.
  • en cas de résultat négatif, répéter le test (risque de faux négatif)
• Le traitement d’une onychomycose n’est pas systématique. Il est recommandé de prendre en compte :
  • le terrain (sujet âgé, antécédent d’érysipèle)
  • le retentissement (douleurs, gène à la marche, esthétique)
  • les limites (choix du patient, observance, efficacité, effets secondaires)
• Le pédicure-podologue peut réaliser des soins recommandés préalablement au traitement des onychomycoses :
  • une découpe de toutes les tablettes décollées (avulsion mécanique) avec surveillance de la repousse pour éviter l’ongle incarné
  • le fraisage/curetage répété des hyperkératoses
  • le curetage des hématomes sous-unguéaux
  • une onycholyse chimique
• Le traitement antifongique peut être :
  • local lorsque l’atteinte est distale, sans atteinte de la zone matricielle
    • Le traitement par antifongique local peut être débuté dès le prélèvement effectué, sans attendre le résultat
  • systémique associé au traitement local en cas d’atteinte
    • de la zone matricielle
    • unguéale distale multiple
• Il est recommandé d’informer le patient :
  • que la durée du traitement est de plusieurs mois
  • qu’il est nécessaire de respecter la durée du traitement sans l’interrompre sous peine d’inefficacité
• Pour les personnes âgées qui ont une perte d’autonomie :
  • il est préférable de choisir un produit qui ne s’applique pas quotidiennement
  • une aide pour l’application peut s’avérer nécessaire

Syndrome main-pied

• Le syndrome main-pied complique certains traitements anticancéreux.
• Il se caractérise par un érythème palmaire et/ou plantaire symétrique associé à :
  • une desquamation avec douleur
  • une paresthésie
  • une intolérance à la température (notamment chaleur)

Onycholyses et paronychies

• Certains traitements anticancéreux peuvent entrainer des effets indésirables au niveau des ongles ou de leur périphérie :
  • onycholyse : affection de l’ongle qui provoque un décollement progressif de sa partie distale
  • paronychie : inflammation du pourtour de l’ongle avec la présence d’un bourgeon charnu saignant associé à un ongle fragilisé

Arthrose

• La prévalence de l’arthrose du pied est basse mais certainement sous-estimée.
• La perte de mobilité liée à l’arthrose des mains, du dos, des genoux ou des hanches peut réduire la capacité du patient à prendre soin de ses pieds.
• Il est recommandé d’adresser à un pédicure-podologue, les patients ayant de l’arthrose au niveau du membre inférieur avec une douleur articulaire ou une instabilité.

Polyarthrite rhumatoïde

• La polyarthrite rhumatoïde atteint le pied dans 90 % des cas.
• Les atteintes des pieds sont associées à la gravité de la maladie.
• Il est recommandé d’adresser à un pédicure-podologue tout patient ayant une polyarthrite rhumatoïde, dès le début de la maladie.
• Il est recommandé de prescrire des orthèses plantaires, notamment :
  • en prévention des déformations
  • à la moindre atteinte inflammatoire, articulaire et du tendon du muscle tibial postérieur
• Pour les patients ne pouvant utiliser des chaussures ordinaires : le médecin peut prescrire des chaussures thérapeutiques de série : CHUT ou CHUP

Spondyloarthrite ankylosante

• Il est recommandé d’adresser au pédicure-podologue les patients atteints de spondyloarthrite ayant des difficultés lors de leurs activités quotidiennes.

Rhumatisme psoriasique

• L’atteinte des pieds est fréquente et grave.
• Conseiller aux patients de consulter un pédicure-podologue en cas d’atteinte unguéale.

Arthropathies microcristallines

• Le début est souvent polyarticulaire chez les personnes âgées.
• Une nouvelle crise survient dans l’année suivant la première crise pour 60 % des patients.
• En dehors des poussées inflammatoires, des orthèses plantaires sont indiquées à visée antalgique et fonctionnelle.