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Symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19 chez les adultes : diagnostic et prise en charge

Mise à jour par la HAS 21/04/2023
Synthèse par ebmfrance 30/10/2023
Thématiques
Cardiologie Chirurgie vasculaire Dermatologie Endocrinologie Gastro-entérologie Général Infectiologie Médecine interne Neurologie Ophtalmologie ORL Pneumologie Stomatologie

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À retenir

  • Les symptômes prolongés de la Covid-19 persistent, apparaissent ou réapparaissent après 4 semaines suivant le début de la phase aiguë
    • ils peuvent être polymorphes, fluctuants dans le temps
    • ils peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères
  • Les facteurs de risque de survenue de symptômes prolongés identifiés sont :
    • hospitalisation à la phase aiguë
    • nombre élevé de symptômes à la phase aiguë
  • La démarche diagnostique vise à identifier :
    • un diagnostic différentiel
    • une décompensation de comorbidité
    • des diagnostics en relation avec la phase aiguë et la phase prolongée de la Covid-19
  • L'évolution est majoritairement vers une amélioration progressive, avec alternance des phases d'exacerbation et de récupération. Certains voient leurs symptômes perdurer voire s'aggraver.
  • La prise en charge est essentiellement symptomatique.
  • De nombreuses questions scientifiques persistent concernant les aspects épidémiologiques, physiopathologiques et thérapeutiques. Elles doivent faire l'objet de travaux de recherche financés.

Définition

  • La HAS définit les symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19 (ou Covid long) selon les 3 critères :
    • épisode initial symptomatique de la Covid-19 (confirmé ou probable)
    • présence d'au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë
    • symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic
  • Les caractéristiques des symptômes prolongés sont :
    • leur polymorphisme
    • leur évolution fluctuante au cours du temps
      • certains peuvent être absents à la phase aigüe
      • avec un déclenchement ou une exacerbation possible à l'effort
    • une durée pouvant s'étaler sur plusieurs semaines à plusieurs mois

Epidémiologie et évolution

  • Après la première vague épidémique en mai 2020, des symptômes prolongés ont été rapportés chez :
    • plus de 20 % des patients après 5 semaines
    • plus de 10 % des patients après 3 mois
  • Les données évolutives de la Covid-19 sont encore rares et les mécanismes physiopathologiques sont au stade d'hypothèses.
  • Les données actuelles montrent que la majorité des patients s'améliorent ou guérissent dans l'année.
  • Certains voient leurs symptômes perdurer, voire exceptionnellement s'aggraver.

Facteurs de risques

  • Deux facteurs de risques de survenue des symptômes prolongés ont été identifiés :
    • une hospitalisation à la phase aiguë
    • un nombre élevé de symptômes durant l'épisode initial
  • Les symptômes prolongés de la Covid-19 peuvent survenir chez des personnes ayant fait des formes peu sévères.

Démarche diagnostique

  • Le but de l'exploration diagnostique initiale est de rechercher :
    • une pathologie intercurrente, sans lien avec la Covid-19
    • la décompensation de comorbidités sous-jacentes
    • une maladie, syndrome ou complication (Tableau 1 ) survenant :
      • à la phase aiguë de la Covid-19
      • à la phase prolongée de la Covid-19
    • Les principales maladies, syndromes et complications de la Covid-19 connus à ce jour (Tableau 1 ) peuvent se chevaucher dans le temps
    • La démarche diagnostique est à compléter en fonction des symptômes : voir les fiches de la HAS au cas par cas.
Tableau 1. Maladies, syndromes et complications des phases aiguë et prolongée de la COVID-19

Décrire l'épisode initial

  • Il est recommandé de rassembler les éléments d'évaluation de l'épisode initial de la Covid-19 (Tableau 2 ), en particulier :
    • description des symptômes : type, durée, sévérité, recueil des dates
    • statut virologique/immunologique :
      • rassembler la documentation réalisée au moment de la phase aiguë (si existe) pour étayer l'épisode initial
      • en son absence, envisager une sérologie
    • recueil des examens complémentaires déjà effectués
    • traitements reçus...
Tableau 2. Épisode initial de COVID-19 : confirmé ou probable

Décrire les symptômes prolongés

  • Il est recommandé d'évaluer l'état actuel :
    • symptômes : type, fréquence, intensité, durée (tenue d'un agenda au besoin)
    • date de survenue
    • facteurs déclenchants ou aggravants
    • recherche d'une exacerbation post-effort des symptômes (Tableau 3 )
    • facteurs d'amélioration
    • conséquences physiques et psychologiques
    • impact sur la qualité de vie, la vie sociale et professionnelle
    • examen physique au repos et à l'effort, orienté par les symptômes, notamment :
      • poids, pression artérielle
      • recherche d'hypotension artérielle orthostatique
      • FC, FR, SpO2...
    • L'examen clinique est à compléter au cas par cas par symptôme(s)
Tableau 3. Description de l'exacerbation post-effort

Vaccination

  • La présence de symptômes prolongés ne modifie pas les indications ni les contre-indications de la vaccination Covid-19

Stratégie thérapeutique générale

  • Il est recommandé de convenir d'un plan de soins personnalisé en tenant compte des besoins de la personne, de la façon dont les soins seront proposés, et des services disponibles.
  • La prise en charge peut être réalisée en soins primaires dans la grande majorité des cas.
  • Les diagnostics (en relation ou différentiels) peuvent nécessiter un traitement étiologique, plus ou moins en urgence.

Premier recours en l'absence de gravité

Les 4 axes de la stratégie thérapeutique des symptômes prolongés à la suite d'une Covid-19 ( Figure 1) en premier recours sont :

  • traitements médicamenteux et non médicamenteux :
  • le partage d'informations avec les patients :
    • apprentissage de l'autogestion des symptômes
    • informations-patient à partager en l'absence de sévérité
  • la rééducation avec des objectifs personnalisés, de manière multidisciplinaire :
    • réadaptation à l'effort se fait de manière progressive, adaptée aux capacités et aux seuils d'effort déclenchant une exacerbation (Tableau 3 )
      • une Fiche spécifique est dédiée aux kinésithérapeutes
    • des rééducations olfactive, orthophonique, neuropsychologique, respiratoire sont possibles : voir par symptôme(s)
    • reprise aménagée et progressive des activités et du travail
  • une prise en charge des troubles anxieux et dépressifs, le cas échéant.
Figure 1. 4 Axes de stratégie thérapeutique des symptômes prolongés suite à une COVID-19
Figure 1. 4 Axes de stratégie thérapeutique des symptômes prolongés suite à une COVID-19
  • Les régimes alimentaires d'exclusion, les vitamines, les suppléments en vente libre peuvent être nocifs en automédication et n'ont pas démontré leur utilité.

Second recours, troisième recours

  • Le recours à un avis spécialisé est nécessaire en présence de :
    • signes cliniques de gravité ou certaines complications
    • aggravation d'une pathologie préexistante
    • limitation ou restriction importante des activités nécessitant une prise en charge interdisciplinaire
    • absence d'amélioration malgré un traitement bien conduit
    • élément par symptômes nécessitant un avis spécialisé au cas par cas
  • Les situations complexes (complexité médicale ou biopsychosociale) pourront nécessiter l'intervention des cellules de coordination départementales post-covid , adossées aux DAC.

Par symptôme(s)

  • Les Fiches de la HAS par symptôme (Tableau 4 ) donnent des éléments d'orientation diagnostique, de décision d'adressage spécialisé, et de stratégie thérapeutique au cas par cas.
  • Pour chaque symptôme, les diagnostics différentiels sont à évoquer systématiquement : les causes intercurrentes nécessitent leur propre évaluation et prise en charge.
Tableau 4. Fiches HAS par symptôme pour l'orientation diagnostique et thérapeutique devant des symptômes prolongés suite à la Covid-19

Références

Auteurs de la synthèse

Alexis Leclerc , Hélène Hyron , Thomas Higel et Agnès Peltier

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