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Prothèse de hanche ou de genou : infection dans le mois suivant l'implantation
Publication par la HAS
03/01/2014
Synthèse par ebmfrance
02/02/2023
Thématiques
À retenir
- L'infection sur prothèse dans le premier mois suivant son implantation est une urgence médico-chirurgicale.
- Le diagnostic clinique est évident en cas d'abcès, de fistule ou d'écoulement purulent : dès lors, la ponction articulaire n'est pas indispensable.
- Les signes cliniques évocateurs d'infection (nécessitant ponction articulaire, dosage de la CRP, hémocultures) sont :
- incidents cicatriciels
- réapparition ou aggravation de la douleur locale postopératoire
- dégradation de la récupération fonctionnelle
- épanchement douloureux (pour le genou)
- présence de signes généraux (fièvre, frissons)
- En cas de diagnostic ou de suspicion d'infection dans le mois suivant l'implantation : le patient doit être adressé en urgence à l'équipe chirurgicale ayant posé la prothèse.
- Le traitement repose sur une reprise chirurgicale et sur une antibiothérapie.
Synthèse
Figure 1. Synthèse de la prise en charge
Épidémiologie
- Les infections sur prothèse dans les 30 jours suivant l'implantation font partie des infections de site opératoire : ce sont des infections nosocomiales.
- Le taux d'incidence des infections de site opératoire pour les prothèses de hanche et de genou est de l'ordre de 0,3% à 1,5. Il varie selon :
- le type de prothèse
- la présence de facteurs de risques (état préopératoire du patient, durée de l'intervention...)
- La contamination peut se faire par inoculation directe péri-opératoire, par contamination hématogène ou par contiguïté.
- Le principal micro-organisme isolé est staphylococcus aureus.
Diagnostic
- L'infection sur prothèse nécessite une stratégie de diagnostic et de prise en charge pluriprofessionnelle.
- comprenant au moins un chirurgien orthopédiste, un médecin infectiologue et un microbiologiste
- L'élément clé est le repérage d'une infection précoce par toute personne impliquée dans la prise en charge d'un patient opéré dans le mois précédent.
- Le patient et son entourage doivent être informés des principaux signes d'alerte (voir Fiche information patients).
- En cas de diagnostic ou de suspicion d'infection dans le mois suivant l'implantation, le patient doit être adressé en urgence à l'équipe chirurgicale ayant posé la prothèse.
Signes cliniques
- Les signes cliniques locaux suivants affirment l'infection sur prothèse :
- abcès
- fistule
- écoulement purulent
- Les signes cliniques locaux suivants sont évocateurs d'infection sur prothèse (même en l'absence de signes généraux) :
- incidents cicatriciels :
- persistance ou apparition d'une inflammation locale
- absence et retard de cicatrisation, désunion, nécrose
- tout écoulement non purulent
- réapparition ou aggravation de la douleur locale postopératoire
- dégradation de la récupération fonctionnelle
- épanchement douloureux (pour le genou)
- signes généraux (fièvre, frissons), surtout si associés à des signes locaux
- incidents cicatriciels :
Examens paracliniques
En cas de diagnostic clinique évident (abcès, fistule, écoulement purulent)
- Aucun examen ne doit retarder la prise en charge chirurgicale.
- Le diagnostic bactériologique reposera sur l'analyse des prélèvements peropératoires.
- La ponction articulaire n'est pas indispensable sauf si un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré en urgence (sepsis grave) avant l'intervention.
En cas de signes évocateurs d'infection ou doute diagnostique
- Examens recommandés :
- ponction articulaire
- systématique, à visée diagnostique et bactériologique
- en informant le laboratoire des prélèvements pour analyse immédiate (transport max. 2h)
- à réaliser même en cas d'antibiothérapie préalable. En cas de négativité, répéter la ponction après une fenêtre (absence d'antibiothérapie) d'au moins 72h
- dosage de la CRP pour analyse de la cinétique
- hémocultures, même en l'absence de signes généraux
- ponction articulaire
- Examens non recommandés :
- pas de prélèvement superficiel
- son résultat est difficilement interprétable (faux positifs, faux négatifs, faibles valeurs prédictives)
- il risque d'entraîner une prise en charge inadaptée
- si un prélèvement superficiel a été réalisé, il est recommandé de ne pas tenir compte de son résultat pour le diagnostic et le traitement
- pas de dosage de la VS ou de la PCT
- pas d'imagerie, sauf dans 2 exceptions :
- analyse radiographique standard pour éliminer un problème mécanique
- échographie pour guider une ponction au niveau de la hanche
- pas de prélèvement superficiel
Traitement
- L'infection sur prothèse dans le premier mois suivant son implantation est une urgence médico-chirurgicale.
- Le traitement repose sur une reprise chirurgicale et sur la mise en place d'une antibiothérapie.
- Le patient est pris en charge par l'équipe médico-chirurgicale ayant posé la prothèse.
- En cas d'infections complexes, des centres spécialisés (CRIOA et centres correspondants) peuvent être sollicités.
Traitement chirurgical
- Le traitement chirurgical repose sur :
- synovectomie par arthrotomie reprenant au minimum la voie d'abord initiale et emportant tous les tissus macroscopiquement infectés
- prélèvements microbiologiques multiples préalablement définis
- selon le contexte : changement complet de l'implant en un temps ou changement de pièces modulaires
Traitement médical
- Antibiothérapie probabiliste, secondairement adaptée au micro-organisme identifié.
- L'antibiothérapie de l'infection sur prothèse est du ressort d'un infectiologue :
- en raison des particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques en jeu (pénétration osseuse des antibiotiques, intraveineuse initiale puis relais per os, pathogènes responsables...)
- La durée de l'antibiothérapie est de 6 semaines à 3 mois.
- Un suivi est nécessaire :
- surveillance clinique (digestive, allergie) et biologique (NFS, bilan hépatique et rénal) de la tolérance
- dosage hebdomadaire de la CRP dans la phrase précoce
- La prise en charge de la douleur est indispensable, en évitant la prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Place de la rééducation
- Reprendre une rééducation identique à celle réalisée après mise en place d'une prothèse de hanche ou de genou de première intention.
- Garder une attention particulière chez le patient infecté : qualité de la cicatrisation, progression de la rééducation fonctionnelle, tolérance, observance du traitement.
Auteurs de la synthèse
Médias
Medias
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