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Douleur chez l'enfant : traitement médicamenteux
Publication par la HAS
01/01/2016
Thématiques
À retenir
- Le paracétamol (palier 1) en première intention est à réserver aux douleurs aiguës faibles à modérées.
- L'ibuprofène (palier 1) est l'AINS à recommander en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses.
- En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
- La codéine (palier 2) ne doit pas être utilisée chez l'enfant de moins de 12 ans.
Évaluation de la douleur
- L'évaluation de la douleur chez l'enfant est un procédé complexe (voir le site pediadol.org).
- Instituer une relation non anxiogène, ludique, avec l'aide des parents, aborder l'enfant avec des mots et si possible un jouet adapté à son âge.
- Utiliser une échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant et à sa situation (tableau 1 ) :
- de 0 à 4 ans, ou en cas de difficultés de communication ou de déficit cognitif : utiliser les échelles d'observation comportementales (hétéroévaluation)
- de 4 à 6 ans : tenter l'autoévaluation avec l'échelle de visages, et confirmer si nécessaire par l'hétéroévaluation
- > 6 ans : l'enfant peut en général s'évaluer lui-même (autoévaluation)
Tableau 1. Echelles utilisables pour l'évaluation de la douleur chez l'enfant
| Type | Âge | Echelle | Seuil de traitement |
| Hétéroévaluation | 0 à 7 ans | EVENDOL | 4/15 |
| Autoévaluation | A partir de 4 ans | Visages (FPS-R) | 4/10 |
| Autoévaluation | A partir de 6 ans | EVA pédiatrique (verticale) | 3/10 |
| Autoévaluation | A partir de 8 ans | Echelle Numérique (0-10) | 3/10 |
Molécules disponibles
- Aucune molécule « idéale » ne se démarque : prescription au cas par cas.
Palier 1
Indications et posologie :
Molécule Indications Posologie Administration AMM Paracétamol En 1ère intention pour les douleurs faibles à modérées 15mg/kg/prise toutes les 6h
(max 80 mg/kg/j)- Orale : comprimé, orodispersible, gélule, sirop, sachet
- Intraveineuse : ampoule
- Intrarectale : suppositoire
Dès la naissance Ibuprofène En 1ère intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses 5 mg/kg/prise toutes les 6h ou 10mg/kg/prise toutes les 8h
(max 400mg/prise)- Orale : comprimé, orodispersible, sirop Dès 3 mois En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
- Précautions particulières des AINS :
- Prescrit aux posologies recommandées et pour une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables des AINSebm00883 sont rares (les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale, d'autant plus fréquents que la posologie utilisée est élevée et la durée de traitement prolongée).
- Le profil de sécurité de l'ibuprofène est comparable à celui du paracétamol.
Précautions particulières Contre-indications aux AINS - En cas de varicelle : ne pas utiliser d'AINS
- En cas d'infection pulmonaire ou ORL sévère, d'infection bactérienne sévère, cutanée ou des tissus mous
- En cas de risque hémorragique ou trouble de la coagulation : évaluer la balance bénéfice/risque
- En cas de risque de déshydratation (risque d'insuffisance rénale) : prévenir ou corriger une déshydratation avant l'utilisation d'AINS
- Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère
- Antécédent d'hémorragie ou de perforation digestive sous AINS
- Hémorragie en cours d'évolution
- Ulcère gastro-duodénal
- Précautions particulières des AINS :
Palier 2
- Le tramadol (palier 2) peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans, en cas de douleur intense d'emblée, ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. Cependant, des effets indésirables graves peuvent survenir, notamment sur le plan respiratoire.
| Molécule | Posologie | Administration | AMM |
| Tramadol |
| Orale : comprimé, goutte (1 goutte = 2,5 mg de tramadol) | Goutte : dès 3 ans
Comprimé LP : dès 12 ans Comprimé LI : dès 15 ans
|
- La codéine (palier 2) :
- ne doit pas être utilisée chez l'enfant avant 12 ans
- peut être utilisée chez l'enfant de plus de 12 ans qu'après échec du paracétamol et/ou d'un AINS
- ne doit pas être utilisé après amygdalectomie ou adénoïdectomie
- ne doit pas être utilisé chez la femme qui allaite
- en cas de prescription, une attention particulière doit être accordée à la survenue d'effets indésirables respiratoires (effet dépresseur respiratoire)
Palier 3
- La morphine orale (palier 3) est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants.
| Molécule | Posologie | Administration | AMM |
| Morphine |
| Orale : comprimé, gélule, goutte, pipette mono-dose | Dès 6 mois (usage hors AMM dès la naissance) |
Exemples de prescription
Figure 1. Quelques exemples de prescription
Indications dans les douleurs aiguës AE
Infections ORL
| Douleur modérée | Douleur intense | |
| Otite externe aiguë | Traitement local (antibiotiques + anesthésique) en l'absence de perforation tympanique | Traitement local + paracétamol et/ou ibuprofène en prescription courte (48-72h) |
| Otite moyenne aiguë | Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte (48-72h) | Tramadol ou morphine orale Discuter de l'indication de paracentèse |
| Pharyngite | Paracétamol ou ibuprofène en prescription courte (48-72h) | Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte 48-72h (en cas d'odynophagie sévère, tramadol ou morphine possible sous forme de gouttes pour un soulagement et une reprise de l'alimentation orale) |
| Gingivostomatite | Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte (48-72h). | Tramadol ou morphine orale (hospitalisation si échec) |
Douleurs postopératoires
| Douleur modérée | Douleur intense | ||
Amygdalectomie | Sans SAOS | Association paracétamol / ibuprofène | Association paracétamol / ibuprofène + tramadol ou morphine |
| Pour SAOS | Réévaluer avec hospitalisation éventuelle pour analgésie morphinique en surveillance continue | ||
| Hernie inguinale | Paracétamol | Avis spécialisé car douleur intense inhabituelle | |
Orchidopexie | Association paracétamol / ibuprofène pendant 48h puis à la demande | ||
| Chirurgie du prépuce (hors nouveau-né) | Association paracétamol / ibuprofène | Tramadol ou morphine orale | |
| Chirurgie orale et pose de dispositif orthodontique | Ibuprofène | Association paracétamol / ibuprofène (en cas d'odynophagie sévère, tramadol ou morphine possible sous forme de gouttes pour permettre un soulagement et une reprise de l'alimentation orale) | |
Autres douleurs
| Douleur modérée | Douleur intense | |
Traumatologie (fractures, entorses) (importance de l'anesthésie locorégionale) | Paracétamol ou ibuprofène ou association des 2 | Association ibuprofène-tramadol ou association ibuprofène-morphine orale Voir exemples de prescription |
| Brûlures non étendues et sans gravité | Association paracétamol / ibuprofène en prescription courte (48-72h) | Tramadol ou morphine orale Voir exemples de prescription |
| Douleurs suspectes d'un abdomen chirurgical | Paracétamol | Morphine IV |
Indications dans les douleurs chroniques ou prolongées AE
| Douleur modérée | Douleur intense | |
| Douleurs d'origine cancéreuse | Morphine (orale ou IV) et autres paliers 3 | |
| Douleurs chroniques inexpliquées | Consultation spécialisée pour prise en charge pluriprofessionnelle Pas d'indication de morphinique | |
| Douleurs aiguës récurrentes et crises vaso-occlusives | Paracétamol ou ibuprofène ou association des deux | Tramadol ou morphine |
Migraines, céphalées de tension, céphalées chroniques | Pas d'indication de morphinique dans les migraines et céphalées de tension, qu'elles soient aiguës ou chroniques Consultation spécialisée à prévoir en cas de céphalées chroniques | |
Alternatives à l'étude
Deux molécules nécessitant des études pour une utilisation en pédiatrie pourraient être proposées dans des situations où les autres molécules seraient un échec, contre indiquées ou entraîneraient des évènements indésirables graves :
La nalbuphine est très utilisée à l'hôpital en France (prescription hospitalière uniquement). Elle pourrait présenter une bonne tolérance respiratoire du fait de son effet plafond.
Posologie Administration AMM 0,2-0,3 mg/kg/injection
(max 20 mg/injection)Intraveineuse Dès 18 mois (usage courant hors AMM dès la naissance) 0,4 mg/kg/prise toutes les 4-6h Intrarectale (ampoule) Hors AMM - L'oxycodone est citée dans la littérature en alternative à la codéine dans certaines situations cliniques. Elle a fait l'objet d'études pédiatriques mais n'a pas d'AMM pédiatrique.
Auteurs de la synthèse
Médias
Medias
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