Lombalgie commune

Risque de chronicité (drapeaux jaunes)

Indicateurs psychosociaux d'un risque accru de passage à la chronicité :
 

• Problèmes émotionnels : dépression, tendance à une humeur dépressive et retrait des activités sociales, anxiété, stress
• Représentations et attitudes inappropriées par rapport au mal de dos :
  • idée que la douleur représenterait un danger ou pourrait entraîner un handicap grave
  • comportement d'évitement ou de réduction de l'activité
  • comportement passif avec attentes de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active
• Problèmes liés au travail :
  • insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile
  • problèmes liés à l'indemnisation : rente, pension d'invalidité

Risque d'incapacité prolongée au travail ou d'obstacle au retour au travail

Ces informations sont à rechercher en cas d'arrêts de travail répétés ou prolongés.

• Facteurs de pronostic liés aux représentations du travail et de l'environnement du travailleur (drapeaux bleus) :
  • charge physique élevée de travail
  • forte demande au travail et faible contrôle sur le travail
  • manque de capacité à modifier son travail
  • manque de soutien social
  • pression temporelle ressentie
  • absence de satisfaction au travail
  • stress au travail
  • faible espoir de reprise du travail
  • peur de la rechute
• Facteurs de pronostic liés à la politique de l'entreprise, au système de soins et d'assurance (drapeaux noirs) :
  • politique de l'employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste
  • insécurité financière
  • critères du système de compensation
  • incitatifs financiers
  • manque de contact avec le milieu de travail
  • durée de l'arrêt maladie

Évaluation clinique d'une douleur lombaire

• Rechercher des signes d'alerte orientant vers une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente :
  • à tous les stades de la lombalgie, notamment en cas de poussée aiguë de lombalgie survenant dans le cadre d'une douleur chronique, ou en cas de modification des symptômes cliniques (aggravation ou apparition de nouveaux symptômes) AE
  • la spécificité des signes d'alerte pris isolément est limitée, c'est leur combinaison qui doit attirer l'attention et faire suspecter une pathologie sous-jacente
• Réévaluer le patient 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie AE.

Évaluation du risque de chronicité

• Recherche précoce des facteurs de risque psychosociaux afin d'évaluer le risque de persistance de la douleur et/ou de l'incapacité et d'établir une prise en charge adaptée au risque B.
• Questionnaires d'évaluation du risque de chronicité B :
  • le questionnaire STarT Back screening tool propose une prise en charge stratifiée sur le risque
  • le questionnaire Örebro est prédictif de l'absentéisme
• Autres outils d'évaluation AE :
  • le questionnaire FABQ évalue le niveau de peurs, appréhensions et évitements liés à la lombalgie
  • l'échelle HAD évalue le niveau d'anxiété et de dépression

Examens d'imagerie

• En cas d'une poussée aiguë de lombalgie, en l'absence de drapeau rouge :
  • pas d'indication d'imagerie rachidienne C
  • expliquer au patient pourquoi une imagerie n'est pas nécessaire AE
• En cas de lombalgie chronique (> 3 mois), en l'absence de drapeau rouge :
  • la réalisation d'une IRM est recommandée AE ou d'un scanner en cas de contre-indication à l'IRM AE
  • en l'absence de modification des symptômes : pas d'indication à renouveler l'imagerie AE
• En dehors de la recherche d'une instabilité ou d'un trouble statique rachidiens, en l'absence de drapeau rouge : pas d'indication à réaliser des radiographies isolées AE.
• Il est important d'expliquer au patient l'absence de corrélation systématique entre les symptômes et les signes radiologiques. Il est recommandé d'expliquer et de dédramatiser les termes médicaux et techniques des comptes rendus d'imagerie AE.

1ère intention

• Autogestion et reprise des activités quotidiennes B, dont la reprise précoce de l'activité professionnelle si possible.
• Activités physiques adaptées et activités sportives B. Activité progressive et fractionnée selon la préférence du patient.
• Kinésithérapie B si lombalgie chronique ou à risque de chronicité :
  • exercices adaptés à la situation clinique, enseignés par un kinésithérapeute, puis poursuivis à domicile B
  • participation du kinésithérapeute à l'éducation du patient (réassurance, lutte contre les peurs et croyances, sensibilisation aux bienfaits de l'activité physique) dans le cadre d'une prise en charge bio-psycho-sociale AE
  • participation active du patient B
  • les thérapies passives (massages, application de chaleur ou de froid superficiel, la neurostimulation électrique transcutanée, etc...) ne doivent pas être utilisées isolément car elles n'ont aucune efficacité sur l'évolution de la lombalgie AE

2ème intention

• Éducation à la neurophysiologie de la douleur AE si lombalgie chronique ou à risque de chronicité. Plus d'information sur le site sectionrachis.fr.
• Techniques manuelles par manipulations ou mobilisations B, uniquement dans le cadre d'une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d'exercices supervisés.
• Interventions psychologiques type thérapie cognitivocomportementale TCC B, dans l'indication de la prise en charge de la douleur, et uniquement dans le cadre d'une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d'exercices supervisés.

3ème intention

• Programme de réadaptation pluridisciplinaire physique, psychologique, sociale et professionnelle B:
  • indiqué en cas de lombalgie ou douleur radiculaire persistante, en présence de facteurs de risque psychosociaux faisant obstacle à leur rétablissement, ou en cas d'échec d'une prise en charge active recommandée.
  • comportant des exercices actifs supervisés, une approche multidisciplinaire, des TCC et des mesures d'ordre social.

Sous conditions / non recommandées

• Le port d'une ceinture lombaire ou d'un corset peut être envisagé sur une courte durée pour aider à la reprise d'activités AE bien qu'ils n'aient pas démontré d'efficacité sur l'évolution de la lombalgie.
• Ultrasons non recommandés B.
• Tractions lombaires non recommandées B.
• Semelles orthopédiques non indiquées B.
• Acupuncture, acupression, dry needling (puncture sèche) : efficacité non démontrée sur l'évolution de la lombalgie.
• Sophrologie, relaxation, "méditation pleine conscience", hypnose. En l'absence d'étude de bonne qualité, il n'est pas possible de statuer sur l'efficacité, mais elles peuvent être envisagées dans le cadre d'une combinaison multimodale associée à une prise en charge active du patient AE.
• Une stimulation médullaire peut se discuter en centre d'évaluation et traitement de la douleur AE, en cas de douleurs avec une composante neuropathique, après échec des autres alternatives thérapeutiques (y compris une prise en charge multidisciplinaire).

1ère intention

• Paracétamol AE
• Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) A. Après évaluation de la balance bénéfice/risque en fonction des antécédents, pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible.

2ème intention

• Opioïdes B :
  • il est recommandé d'informer le patient du risque d'effets secondaires des opioïdes. Le maintien du traitement doit être très régulièrement réévalué en fonction des bénéfices qui auront été préalablement établis avec le patient AE
  • le risque de mésusage doit être pris en compte avant la première prescription ( Opioid Risk-Tool ) et avant un renouvellement ( échelle POMI ).
    En cas de risque de mésusage, une surveillance étroite du patient est conseillée AE. En cas de mésusage avéré, une prise en charge conjointe avec un centre de la douleur ou d'addictologie est recommandée AE
  • les opioïdes faibles peuvent être proposés avec ou sans association au paracétamol, à faible dose, en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS, pour la plus courte durée possible
  • les opioïdes forts sont réservés aux lombalgies réfractaires dans le cadre d'une prise en charge bien conduite pour la plus courte durée possible
• Antidépresseurs tricycliques ou IRSNa :
  • non indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie A
  • peuvent être envisagés, en tenant compte de la balance bénéfice/risque : soit en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique, soit en cas de troubles anxiodépressifs associés B
  • il est recommandé d'informer le patient de leur mode d'action (effet différé) et des effets indésirables AE
• Gabapentinoïdes :
  • non indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie A
  • peuvent être envisagés en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique, en tenant compte de la balance bénéfice/risque B

Sous conditions/ non recommandées

• Infiltrations rachidiennes
  • pour la lombalgie sans radiculalgie, il n'y a généralement pas d'indication à réaliser des infiltrations épidurales C
  • pour une douleur radiculaire persistante et sévère malgré un traitement médical bien conduit, l'infiltration peut être envisagée C si possible après réalisation d'une imagerie en coupes, et dans le cadre d'une décision partagée avec le patient compte tenu des risques et de l'efficacité limitée des infiltrations
  • la voie foraminale est contre-indiquée AE, en l'état actuel des produits disponibles en France
  • pour les infiltrations facettaires intra-articulaires, il n'est pas possible de formuler de recommandation claire
• En l'absence d'étude, il n'est pas possible de statuer de l'intérêt du Néfopam AE ou des corticoïdes AE.
• Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable AE.
• Les antibiotiques B, vitamine D B, patch de lidocaïne AE, anti-TNF alpha AE sont non recommandés.

Prise en charge chirurgicale

• En cas d'échec de la prise en charge multidisciplinaire, un avis chirurgical peut être envisagé au cas par cas AE.